山西省卫生厅病历质控部

牛建华 2011.2
2、客观性的举措:质控进病房。
3、真实性、规范性的举措：实施打印病历规 范格式要求，打印病历限制复制粘贴的字 数，可以建立各级模板（个人、科室、医 院，既有统一要求，又体现特色）。
4、内涵的提高：只要制度落实、监管到位， 就能持续改进质量。
写好病历的建议①
• 开发领导：引起关注和支持（软件、硬件都要到 位），关键是要政策（如考核制度等）
举例：关于医嘱单的关注
• 医生关注的是护士什么时间执行 • 护士关注的是有否费用遗漏 • 质控关注的是医护的一致性 • 律师关注的是时间（执行时间、抢救
时间、有时在补记医嘱时间上做文章） 因此，不树立服务法律的理念是不行的
持续改进的思路②
二、具体措施(病历分三层：格式、内涵、水平)
1、解决及时性、完整性、准确性的举措：多 种形式的环节质控。
• 科室层面：科室管理不到位、学科带头人 知识不能与时俱进（打印病历不会）、执 行力问题；落实《规范》不到位；质控工 作不到位。
• 医务人员：学习不够；
重视不够；
基础素质差。
存在的不足
• 主诉概念不清（主要症状及持续时间） • 前后矛盾：时间、说胡话-无意识障碍 • 查房记录上下级类同 • 病历格式缺陷Fra Baidu bibliotek• 手术部位描述不准确 • 抗生素使用不规范（随意更换） • 医嘱与病程记录不一致
只有139份病历参加评审。
评审结果①
• 参评的139份病历中： • 甲级病历15份，占10.8%； • 乙级病历88份，占63.3%； • 丙级病历36份，占25.9%。
评审结果②
• 综合排名前三位的医院： 1、山西省汾阳医院 2、山医大第一医院 3、山西省人民医院
存在的不足
• 医院层面：对活动重视程度不够；病历管 理体制、工作流程存在缺陷（仍有病人出 院病历没有写完现象）。
我们对病历管理的做法
• 总则：依法、依规、按要求书写 • 科主任是病历质量（内涵）监管的第一责任人，
主任负责医疗核心价值（三个讨论、围手术期的 记录等）的记录。 • 主管医生是病历质量（形式）的负责人，负责病 历完整性、及时、真实、规范的记录。 • 质控人员按考核标准严格考核。 • 医务科负责病历的全程管理（病历书写不规范有 权暂停相关人员的执业行为）。
参评单位
• 直省管3、太原市3、大同市3、忻 州市1、吕梁市2、晋中市2、阳泉 市3、临汾市2、运城市1、侯马市 2、长治市4、晋城市2。
• 朔州市无三级医院没有参加。
选送病历要求
参评单位自报六份病历，其中：外科手术 病历2份，任意死亡病历2份，内科（有讨 论记录）2份。 上报病历情况：28家医院所报的168份病历， 其中 29份不符合（住院病程未达2周以上） 要求（占17.3%）。按时上报的有10所医 院，占35.7%；5所医院的病历各有3份不 合格，占50%。
• 调动科主任的积极性：参与管理（病历的学术价 值只有科主任能提炼、内涵的体现）
• 加强质控工作人员尽职（完善形式、是基本要求） • 要给医务人员加压，书写病历变成自觉行为。 • 关注病历的核心价值。核心制度的“三个讨论”
是体现“医疗行为核心价值”的文书，内涵质量 的抓手。
写好病历的建议②
• 明白：病历管理是永恒的，要求不变，人 员在变。
受到肯定的内容
• 协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、 现病史紧扣主题
• 大同五院现病史简明扼要、术前讨论 多科（临床、病理、放射科）参与、 体现术前准备充分
• 内蒙古医学院附属医院手术记录用图 示、反映医师扎实的解剖功底，便于 其他医师从全面角度了解手术过程并 提出指导
持续改进的思路①
一、树立新理念 • 为临床医疗服务的理念 • 为临床教学服务的理念 • 为医院管理服务的理念 • 为法律服务的理念（后面解释） • 为合理支付医疗费用服务的理念 • 为医保服务的理念
活动依据及工作流程
• 2010年10月中旬28所医院参加病历评审活动 • 依据：晋卫医政【210】49号文件
《山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综 合 医院病历质量评审活动的通知》 • 牵头部门：省厅医疗质控中心病历质控部 • 配套办法： 1、病历质量评比活动方案 2、病历质量评比工作流程
本次评比活动历时三周，有30位专家参与评审工作。 评审分为医疗、护理、医技（影像、检验、药学）等若干 组，分组评审，交叉复核后再与原件比对，最后会审排队。
• 树立病历书写是医生基本功的理念，要求 必须掌握、最好采取培训准入管理。
• 转变认识，病历是联系医务人员的纽带， 是体现你的业务水平的文字资料，病历是 给别人看的，应该抱着主动积极的态度去 完成。被动写是写不好的。
写好病历的建议③
• 建立机制是前提； • 优化流程是关键； • 重视环节很重要； • 质控队伍是保证； • 营造氛围是抓手； • 绩效考核是动力。