2型糖尿病的控制目标和治疗路径

• 综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的 药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗
2型糖尿病的治疗控制目标应具有综合性
2型糖尿病的综合控制目标
2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而 异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益， 将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者 微血管并发症及神经病变的减少密切相关。
近期目标 消除糖尿病症状 和防止急性代谢 并发症
远期目标
预防慢性并发症， 提高患者生活质量 ，延长寿命
2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床 表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血 脂等水平的升高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、 发展速度及其危害等将显著增加。因而，对2型糖尿病基于循证 医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、 降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗 措施。降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、糖尿病教 育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗， 血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案
血糖>10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不 建议血糖控制目标＜6.1mmol/L
应该避免因过度放宽控制标 准而出现急性高血糖症状或 与其相关的并发症。在治疗 调整中，可将HbA1c≥7%作为 2型糖尿病启动临床治疗或需 要调整治疗方案的重要判断 标准。血糖控制应根据SMBG 的结果以及HbA1c水平综合判 断。
生活方式干预3月*
药物治疗：首选ACEI/ARB#
*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡 #请注意各种减压药物的禁忌症
2型糖尿病降脂治疗的筛查和临床决策路径
糖尿病患者
是否在服用他汀药物
是
否
LDL-C＜100mg/dl (2.6mmol/L)
不了解
否
强 化
• 他汀药物禁忌证是生 Nhomakorabea否
活
方
他汀药物适应证
• 如有可能，患者应参与所 有治疗决定，应关注患者 的意愿、需求和价值
2型糖尿病的治疗控制目标应个体化
HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c控制目标为<7%。更严格的HbA1c控制目标 （如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较 短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾 病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不 良反应。相对宽松的HbA1c目标（如<8.0%）可能 更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显 著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、 糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教 育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖 药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标 的患者。
STENO-2研究：
综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件
复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢
60
50
常规治疗组(n=80)：
40
35例发生85次事件
30
强化治疗组(n=80)：
19例发生33次事件
20
P=0.007
10
0 0
12
24 36
48 60
72
84 96 随访时间（月）
宽松（mmol/L） 一般（mmol/L） 严格（mmol/L）
8-10 8-12
6-8 8-10
4.4-6.0 6-8
中国围手术期住院患者血糖目标
病情分类
宽松
一般 严格
择期手术
大中小手术
(术前、术中、
√ 术前HbA1c＜8.5%
术后)
精细手术（如整形）
√
器官移植手术
√
急诊手术
大中小手术
√
(术中、术后) 精细手术（如整形）
否
否
继续治疗
继续治疗
小结
• 基于循证医学证据，针对2型糖尿病患者选用的控制目标， 应具有综合管理、尽早达标、持续控制及个体化治疗特性
• 2型糖尿病的降糖、降压、调脂、抗凝等临床治疗路径为糖 尿病患者的综合性、尽早、持续和个体化达标提供有力保 障
知识回顾 Knowledge Review
在社区治疗的糖尿病患者： • 发现血糖异常，病因和分型不明确 • 小于25岁及妊娠、哺乳期血糖异常 • 急性并发症或严重慢性并发症 • 反复或一次严重低血糖 • 慢性并发症的筛查和治疗有困难 • 规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标 • 血糖波动大或调整胰岛素有困难
转入 是
是 转回
上级医院： • 明确诊断，确定治疗方案 • 急、慢性并发症治疗稳定后 • 调整治疗方案，血糖、血压、血 脂控制达标
制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年 龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
2012 ADA/EASD声明推荐:
以患者为中心的个体化治疗
以患者为中心，即
以尊重患者、体现 患者意愿、需求、 利益为宗旨，指导 临床决策
• 血糖控制目标和降糖治疗 须个体化
● 更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无 并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应
● 相对宽松的HbA1c目标（如<8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或 大血管并发症
● 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血 糖控制达标时，应开始药物治疗
如血糖控制不达标 HbA1C≥7.0%， 则进入下一步治疗
主要治疗路径
备选治疗路径
二甲双胍
胰岛素促分泌剂 或 α-糖苷酶抑制剂
生
活 二线药物治疗 方 式 干
胰岛素促分泌剂 或 α-糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂
预 三线药物治疗
基础胰岛素
或
或
每日1-2次预混胰岛素
胰岛素促分泌剂 或 α-糖苷酶抑制剂 或 噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1 受体激动剂
下表列举了HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系。
中国2型糖尿病防治指南：
综合性治疗方案
综合治疗： 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等
A1C 糖化血红蛋白
•新诊断、早期患者需严格控 制血糖； •年龄大，病程长，已发生心 血管疾病者需采用个体化的 降糖目标
Aspirin 阿司匹林
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素 或
每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素
或 每日1-2次预混胰岛素
2型糖尿病降压治疗的筛查和临床决策路径
糖尿病患者 是否在服用降压药物
是
否 不了解
血压＜130/80mmHg 是 否
继续治疗
测量血压 暂不考虑 降压治疗
BP≥130/80mmHg
BP＜130/80mmHg
个体化血糖控制目标的制定依据
病程
短
长
血
长
糖
控低
预期寿命 低血糖潜在风险
血
短
糖
高控
制 严无
格无
主要合并症
少/轻度
已有心血管疾病
少/轻度
制 严重 宽
严重 松
成人、孕妇
老人、儿童
中国住院患者血糖控制目标
病情分类
新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体
重增加（超重及肥胖患者）等不良反应
低血糖高危人群
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群
肝肾功能不全
糖皮质激素治疗
高龄老年
特殊群体
预期寿命<5年(如癌症等)
精神或智力障碍
独居
老年 非老年
胃肠内或外营养
重症监护（ICU） 外科ICU(SICU)
内科ICU(MICU)
血糖控制目标
宽松
一般 严格
√
√
√
或√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
血糖 空腹/餐前 餐后2h（可进食）或随机（不进食）
•具有心血管高危因素者需小 剂量服用
BP 血压 •糖尿病患者的血压控制目标： 140/80mmHg
Control of blood lipids 血脂控制 •主要以降低低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）为主 Control of weight 体重控制 •维持合理体重
2型糖尿病高血糖的治疗路径
生活方式干预 一线药物治疗
● 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中
● 一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖 仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗
糖尿病治疗的目标
糖尿病
胰岛素分泌缺陷和 /或作用障碍导致 的以高血糖等为特 征的代谢紊乱症候 群
式
• 心脑血管病史
干 预
• 年龄≥40岁 • 年龄＜40岁，合并≥1项危险因素
√ 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史
包括减少饱和脂肪酸和胆 固醇摄入、减重、增加运 动和戒烟、限酒、限盐等。
继续治疗
检查血脂 禁用他汀药物
他汀类药物的禁忌症： 对他汀类药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨
酶持续升高
准备怀孕、怀孕和哺 乳期妇女
围生期妇女
是
他汀药物治疗
2型糖尿病抗血小板治疗的筛查和临床决策路径
阿司匹林禁忌症： 对阿司匹林或水杨酸过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 严重肾功能衰竭 严重肝功能衰竭 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月
•已发生过血管病变
器官移植手术
√ √
设定个体化的住院患者血糖控制目标
住院患者血糖控制目标
大部分患者餐前血糖＜7.8 mmol/L，随机血糖＜10mmol/L
根据临床情况调整血糖目标
非重症患者 重症患者
• 对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标 进一步调低
• 终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者， 可 调高目标范围
2型糖尿病的控制目标 和治疗路径
要点提示
● 对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为<7%（A）；血压<130/80 mmHg； LDL-C<2.6 mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病），或<1.8 mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血 管疾病）；BMI<24 kg/m2
心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病
是
糖尿病患者 是否在服用阿司匹林
否
阿司匹林禁忌证 否
是
继续治疗
是
禁用阿司匹林
• 高危心血管风险
男性＞50岁或女性＞60岁合并一项 危险因素：
CVD家族史, 高血压,吸烟,血脂异常, 蛋白尿
是
阿司匹林治疗
为基层糖尿病患者治疗提供保障的双向转诊路径