医院文件管理的规范化 - 副本

根据我院实际，我院公文的主要种 类有：
报告 决议 通知 意见
会议纪要
请示 决定 通告 规定 函
报告:一、适用于向上级机关单位汇
报工作
范例一：工作报告 XX医院关于XXX工作情况的报告
XX：（主送单位） 根据××要求，我院××（概述工作背景或基本情况）， 对××工作进行了认真总结。现将有关情况报告如下： 一、（工作基本情况）。 二、（主要做法和成绩，包括采取的办法、措施和产生的效果 等）。 三、（存在的问题，以及拟采取的对策措施） 四、（下一步工作安排及思路）
十、科室文件的管理
1、各科室工作手册/操作规程（含记录表格） 等本科室的文件，由各科室按照职责范围组 织编写，主任审核，主管院长审批签字。 2、文件编码。文件编码规则，即文件编码由 英文字母与数字组成，分为4部分，均以“”，分别代表：科室名称-文件分类-文件序 号-版本号。例如N1K-GZSC-001-01，代表： 内一科-工作手册-第一册-第一版。 3、文件的管理同院级文件。
院 级 文 件
• 岗位职责 • 工作制度与流程 • 临床诊疗操作技术规范 • 疾病诊断、疗效评估及出院 标准 • 危重疾病诊疗要点 • 设备操作、保养常规 • 等等
科 室 级 文 件
• 每个科室形成工作手册 • 内容包括： • 科室主要功能任务 • 科室结构与人员情况 • 年度科室医疗工作目标与任务 • 质量与安全、感染控制等主要 工作计划与管理重点 • 科室工作制度与人员职责 • 科室作业指导书、特殊流程 • 等等
一、文件的编写
组长 医院成立文件 高院长 编写领导小组， 负责医院所有 副组长 文件的编写管 各位副院长及工会主席 理，下设办公 室，负责文件 成员 编写日常工作。 各行政职能科室主任及临床医技
科室主任护士长
下设办公室：暂由二甲办兼任； 二甲复审工作结束后由院办管理
文件编写领导小组职责
• 制定“文件设计与编码规则”， 以保证所有文件按统一格式制定 • 确定文件系统框架，以保证医院 文件的系统与全面。
——凡是成文的的书面材料均称为文件
文 件 的 定 义
• • • • •
医院工作制度 岗位职责 诊疗规范 程序流程 操作常规
等等。。。
二甲复审的筹备过程按照PDCA循环 管理主要有以下六个关键环节：
文件控制 p
不合格管理
记录控制
D
纠正措施
A
内部审核 C
Biblioteka Baidu
预防措施
医院文件架构：
• 1、院级文件 • 2、科室级文件 • 3、记录、清单表样 • 4、外来文件汇编
请示：适用于向上级机关单位请求指示或批准的事项。
范例： XX医院关于XX的请示
XX：（主送单位） X X X X X X X X X X X X X X （正文部分） 妥否，请批示。 附件：1.x x 2.x x XX县医院（盖章） x 年x月x日
请示与报告的区别
“请示”是办件，需要回复。 “报告”是阅件，一般不需回复。 文件中只要有请求事项的，就不能用“报告”来 处理，否则很容易误事。 如果既想汇报工作，让上级掌握，又想请示解决 问题。 一般可采用两种办法来解决: 一、将“报告”和 “请示”分开，形成两份公文 分别上报； 二、以请示公文为主，将报告的内容作为附件， 附在请示后面作为背景材料，让上级了解请示 的充分理由。
表1 文件编码含义
一级编码
XZGL YLGL HLGL
含义
行政管理 医疗管理 护理管理 ……
二级编码
ZD LC GC
含义
制度 流程（诊疗常规、技术规程） 规程（护理常规、技术规程） ……
• 3、所有已通过审批的文件，由 文件编写办公室按照文件编码 规则进行编码登记
四、文件发放
• 1、文件生效后，文件编写领导小组确定发放范围，办 公室人员负责复印、发放与登记，各部门文件管理人在 文本“文件发放/回收登记表”上验收签字。 • 2、文件编写办公室同时负责在“院内办公系统”上发 放电子文档，提供全院人员查阅使用。 • 3、各部门需保证现行所用文件为最新版本。新修订的 文件生效后，旧版文件即时废止，交由文件编写办公室 统一处理，不再流通。 • 4、文件编写办公室在相关部门领导的支持下，安排所 有相关人员新版/修订版文件的传达和培训；培训记录 存档。
1、文件起草后，各编写小组组织对初稿进行审阅 /讨论、 广泛征求意见，以保证文件生效后具有可行性。确定 初稿后交部门主管初步审核。 2、审查/审核要点如下：①符合国家法律、法规与地方 行政部门管理要求；②与现行的标准相符；③文件内 容具有可行性；④文件简练、确切、易懂，没有两种 以上的解释；⑤同已生效的其他文件没有相悖的含义； ⑥文件的完整性、逻辑性、清晰程度。 3、主要编写者根据审核反馈意见修改相关内容。 4、文件经初步审核，交文件编写办公室主任审核签字 后，报院长批准；批准人在相应位置签名，并确定生 效日期。
医院文件管理的规范化
题 纲
• 医院文件的架构 • 医院文件管理的重要性 • 医院文件管理规定（初稿） ——文件的编写 ——文件的审核与批准 ——文件的设计与编码规则 ——文件的发放 ——文件的修订与审查 ——文件的控制 ——外来文件的管理 ——科室文件的管理 • 公文的管理规定（简析） • 第六章任务分解
（印章） X年月X日
二、答复上级单位询问和交办事项
滦南县医院关于×有关情况的报告
××：（主送单位） 根据××要求（或根据×××批示精神），我院对×× 情况进行了认真研究（或我们对×问题进行了调查核实）。 现将有关情况报告如下： 一、（事件的过程、原因等）。 二、（经调查核实的情况或处理的依据、结果等）。 三、（下一步拟采取的措施）。 特此报告。 （印章） x年x月x日
决定：
范例：
适用于对重要事项或重大行动做出安排，奖惩有关部门、 科室及人员，变更或撤销下级部门不适当的决定事项。
院办[2013]xx号
关于表彰2012年度“先进个人”的决定
各科室： 经院长办公会讨论，决定授予xx、xx等十名同志2012年度先进个 人荣誉称号。 希 望 x x x x x x x 附件：滦南县医院2012年度先进个人名单 x年x月x日
三、文件设计与编码规则
• 1、文件的设计：
• ①文件封面要注明文件类别、文件编码； • ②文件修改控制页： 每类文件应有修改控制页 项目应包括: 修改日期 内容 审核批准人
2、文件编码规则
文件编码由英文字母与数字组成，分为4部分， 均以“-”链接，分别代表：文件归类-文件分类 -文件序号-版本号。例如YLGL-ZD-001-01，代表 医疗管理文件-制度-第一个文件-第一版。
适用于批转下级部门的公文，转发上级机关单位和不相隶 属机关单位的公文，传达要求下级部门办理和需要有关单位周知或执行的事 项，任免和聘用干部。 院办字[2014]1号
滦南县医院 关于成立“滦南县医院质量与安全管理委员会”的通知
各科室： 为加强医院质量与安全管理，认真落实《河北省二级综合医院评 审标准》，促进医院质量与安全工作的持续改进，医院特成立医院医 量与安全管理委员会。医院质量管理委员会在院长的领导下，全面负 责医院的质量管理。现将文件下发，望科室认真学习，遵照执行。 附件：《滦南县医院医院质量与安全管理委员会》
1、经批准作废的文件，文件编写领导小组 领导在作废文件签单上签名。 2、文件编写办公室书面通知有关部门，在 分发通知的同时，收回作废文件统一销毁， 并记录在“文件销毁记录表”中。有保存 价值的作废文件，由办公室统一集中保管， 并加盖“作废保留”印章。其它作废文件 由办公室按作废文件保存期限要求统一保 管，同时加盖“作废保留”印章。
决议：适用于经过会议讨论通过并要求贯彻执行的重要事项
范例：
XX医院职工代表大会决议 XX医院职工代表大会与x年x月x在医院会议室举行。本次会议应
到X人，实到X人，参加会议人数符合相关规定。 （ 正文）介绍会情况。。。。。。。。。。。。。。。 会议决议如下： 一、 x x 二、x x 三、 x x 。。。。。。。 滦南县医院 X年X月X日
十一、支持性文件与记录
1、档案管理规定。 2、医院公文管理规定。 3、文件发放/回收登记表。 4、外来文件发放/回收登记表。 5、审查修改控制页。 6、文件销毁记录表。 7、文件编写领导小组成员。 8、文件编写小组办公室成员。
公 文 管 理
公文是传达上级精神，发布行政决议和规章， 请示和答复问题，指导和商洽工作，报告 情况和交流经验的重要工具。 院长办公室是公文处理的管理机构，主管本 院公文处理工作并指导各部门公文处理工 作。 规范化、制度化、科学化、程序化的公文管 理可以提高公文的处理质量和医院的工作 效率
六、文件的有效性控制
为确保文件的有效性得到控制 要求： 所有文件均需注册版本号，采用两位阿拉伯字 符01、02、03……表示， 分别代表第一版、第二版……；
文件发放号采用阿拉伯字符001、002、003表示。
院内运行的所有文件均为“受控”文件，加盖红 色“受控”印章，不得随意修改及复印。
七、作废文件的管理
规定：用于对特定范围内的工作和事务制定具有约束力的行为规范。
通报：适用于表彰先进，批评错误，传达重要精神
或情况
意见：适用于对重要问题提出见解和处理办
法。
会议纪要：适用记载、传达会议情况和
议定事项
函：适用于不相隶属机关单位之间商洽工作，询问和答复问题，向有
关主管部门请求批准和答复审批事项。
通知：
范例：
三、反映情况的报告
滦南县医院关于×××有关情况 的报告（紧急报告）
××：（主送单位） ×年×月×日（最近、近日），×（概述“报告”反映情况的产 生缘由、情况和问题）。为了×（目的），现将有关情况报告如下： 一、（情况过程和最新事态）。 二、（原因及后果分析）。 三、（已采取的措施及作用）。 四、（下一步拟采取的措施）。 五、（需引起上级单位重视或关注的问题） (印章) X年X月X日
五、文件修订与审查
• 1、根据最新法规、标准和医院工作流程变化， 及时对文件进行修订，以保证所使用文件与新 法规和标准一致。 • 2、修订文件的审核和批准程序同前。 • 3、修订文件批准后，旧版本即行废止，文件 编写办公室及时更新修改文件，填写《文件审 查修改控制页》，记录改动情况。 • 4、医院文件编写办公室每年组织相关人员对 现行所有系统文件进行一次审查，如有修正的 内容，按上述程序进行修订、审核和批准。
八、文件归档与保存
1、文件编写办公室保留一份完整的文件样本， 并根据文件变更情况随时更新记录。 2、其他部门只保留与本部门相关的文件，不 得随意复印。 3、文件在资料室存档后永久保存。 4、文件编写办公室建立“文件发放/回收登 记表”，记录文件目录清单、发放/回收部 门、发放/回收日期、签收人签名等信息。
医院文件架构：
• 1、院级文件 • 2、科室级文件 • 3、记录、清单表样 • 4、外来文件汇编
文件控制——制定《医院文件管理规定》
目 的 和 意 义
1.医院文件的管理规定是为了配合二甲复审、 体现医院管理质量持续改进而制定的规范。 2.文件管理的规范性是我院规范管理的直观 体现，关系到我院的形象建设。 3.规范的文件管理可以使我院各项管理制度 通过有序的编码构成科学的管理框架，使 我院在日常管理过程中能够及时准确地找 到相关管理制度并针对制度落实情况及时 作出有针对性的修订，以适应医院的动态 管理。
九、外来文件的管理
外来文件是指上级卫生管理机构发布的与医院管理 有关的法律、法规、操作常规、规章制度、有关规 定等。 要求： ◊医院的所有外来文件由医院办公室负责管理。 ◊各职能科室收集到的外来文件，需报医院办公室按文 件管理要求签收、登记、呈报、归档保存及下发。 ◊各收文部门必须在“外来文件发放/回收登记表”下 发文件通知上签收，并由各科室文件管理保管，同 时建立外来文件目录清单。 ◊文件控制同内部文件。
编写要求
医院的各部门及全体员工均可根据医院 实际提议制定新文件，但必须提交书面 草案及制定文件原由。文件编写领导小 组讨论并提出编写意见，分配相关部门 组织编写。 各编写小组组织相关人员编写本组文件， 内容必须依据文件编写领导小组编写意 见，其格式和编码必须符合“文件编制 程序”要求。
二、文件审核与批准