左侧颈内动脉动脉瘤
CT三维重建技术临床应用
双肺下叶外基底段及右肺下叶背段动静脉瘘
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泌尿系CTU临床应用
CT泌尿系造影（CTU ）可获得肾盏、肾盂、输 尿管、膀胱的立体成像技术。虽然，泌尿系检 查的方法有多种，例如：超声、X线、MRI、静 脉肾盂造影（IVP）、DSA等。但是CTU技术自 1985年应用于临床后，由于该技术具有独特的 优势，而成为泌尿系影像检查的重要手段。
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常用的三维技术3
多层面容积重建（Multi Planar Volume Reconstructionm , MPVR）是将不同角度或某一平面 选取的原始数据，采用最大密度（MIP）或最小密度 （Min-IP）投影法进行运算得出图像。MIP是取每一 线束的最大密度进行投影，常用于密度较高的组织结 构，如注射造影剂的血管、明显强化的组织、骨骼等。 Min-IP是取每一线束的最小密度进行投影，常用于观 察气道、肺、含气空腔等。
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冠心病CTA表现
右冠多发钙斑
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冠心病CTA表现
前降支硬斑、钙斑形成并血管狭窄
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冠心病CTA表现
前降支支架术后评估
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冠心病CTA表现
搭桥术后桥血管显示
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冠状动脉瘤CTA
第二对角支动脉瘤
右侧大脑中动脉远端动静脉瘘
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CT三维重建技术在头面部的应用
CT图像空间分辨率高，解剖结构无重叠，是目 前头颈部骨骼、肿瘤主要的影像学检查方法，其 基本扫描方位包括轴位和冠状位，针对耳部、颞 骨、鼻、鼻窦等可综合观察，利于更好的判断解 剖结构和病变的部位及范围。
动脉瘤
入院查体：患者体温36.6℃，血压160/86mmHg，呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大， 左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，查体不配合， 不能对答，颈强（+）。
动脉瘤的部位
多发性动脉瘤
动脉瘤的形状
诱因
Willis环： 又称大脑动脉环，位于脑底下方、 蝶鞍上方，视交叉、大结节、乳头 体周围，由前交通动脉、两侧大脑 前动脉始段、两侧颈内动脉末段、 两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉 始段吻合而成，当构成此环的某一 动脉血液减少或被阻断时，通过环 调节，血液重新分配，以减少缺血 部分，维持脑的营养和机能活动。 其可将颈内动脉和椎基底动脉相互 吻合，是建立脑侧支循环的重要结 构，同时其还将左右两侧大脑半球 相互联系。
问题2：肌力和肌张力的区别，以及肌力的分级
答案：肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令 患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者 对阻力的克服力量，并注意两侧比较。 肌张力：肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下 的紧张度
肌力可分为六级
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 可见肌肉轻微收缩。 肢体能在床上平行移动。
发生部位：前循环87%--97%
后循环3%--13% 第二位，我国是第一位
前交通动脉瘤：28%，第一位 颈内动脉-后交通动脉瘤：
破裂的危险因素：
相关因素 说 明
动脉瘤的大小
较大动脉瘤的危险性更高，但在大型或巨大动脉瘤由于瘤 壁增厚或血栓形成，破裂危险性反而减小 后交通动脉瘤破裂的风险一般高于前交通动脉瘤 多发性动脉瘤其中之一如有破裂史，另外一个或者以上未 破裂动脉瘤出血的危险性要大于偶然发现的未破裂动脉瘤 形状不规则的动脉瘤更易破裂 常见有：起身、弯腰、情绪激动、排便、负重、咳嗽、分 娩、创伤等。
颈动脉瘤
• • •
术前特殊检查
• 肺功能检查。 • 双侧股动脉以及双侧下肢血管超声。 • 心脏超声？、24小时Holter？（有最近 的报告）。 • 头颅MRI。
介入治疗材料准备
• 穿刺材料：穿刺针、10F、5F血管鞘 • 造影材料：5F单弯造影管、5F Mani导管，、9F导引 导管; 0.035普通泥鳅导丝（260cm\180cm） • 微导管系统:（Prowler-14/Assence14/Trancent14) • 球囊闭塞试验系统：不可脱闭塞球囊（直径7 mm)， 6F单弯导引 导管（Envoy) • 支架系统：带膜支架（根据超声提示初步选择 8x50mm Wallgraft 支架，备其他各种规格若干），0.035 SV-5导丝。 • 扩张球囊：（备）6x20,30,40mm • 特殊材料：（备）鹅颈捕捉器，可脱球囊若干（2＃） • 溶栓材料：（备）微导管。
• 如果有渗漏或贴壁不好，保留导丝并撤 出支架后选择合适球囊支架内轻扩张。 • 支架移位或没有完全覆盖动脉瘤，可以 置入第二个带膜支架。
术中用药
• 麻醉药品（需麻醉科配合） • 抗血管痉挛药物（尼莫地平类，内科配 合） • 抗凝药物（肝素钠，内科配合） • 抗心率失常药物（内科配合） • 预防消化道出血药物（内科配合）
CTA提示左侧颈 内动脉动脉瘤
超声提示动脉瘤大小 3.35x2.37cm,瘤内无 血栓。
颈部动脉瘤病因以及治疗方法
• 原因（外伤、炎症、夹层、发育不良 等） • 治疗方法 外科手术（创伤较大、操作较复杂需要 阻断血流、患者不愿意接受） 介入治疗（创伤小、不需阻断血流）
介入治疗原理
使用带膜支架在病变部位隔绝动脉瘤，重 新塑型病变血管。
介入治疗步骤2－造影评价及闭塞试验阶段
左侧颈内动脉先天缺如1例
左侧颈内动脉先天缺如1例患者某某，女，26岁，平素体健。
2008年12月左眶周疼痛，无微光流泪，无眶周红肿等，眼科检查无异常，症状持续约10天左右好转。
2009年8月突发头晕，右额部及眶周头痛，无其他不适，充分休息后头晕头痛可缓解，入住我院诊治。
神经系统查体无阳性体征。
血尿便常规、血生化及免疫相关抗体均无异常。
辅助检查：头颅MRI平扫未见异常，颈部血管超声检查示：左侧颈总动脉全长偏细，内膜光整，颅外段未探及分叉和颈内动脉；考虑左侧颈内动脉先天缺如可能。
经颅TCD示：左侧颈内动脉和左侧大脑前动脉A1段未探及，前交通动脉开放。
左侧大脑中动脉流速正常，右侧大脑前动脉和基底动脉、双侧椎动脉和大脑后动脉流速增快，双侧眼动脉流速正常；右侧压颈实验：左侧眼动脉、前交通动脉流速明显减慢。
MRA示左侧颈内动脉未显影，右侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉，左侧大脑后动脉通过后交通动脉供应左侧大脑中动脉。
脑血管造影示：左侧颈内动脉未显影。
右侧大脑前动脉双侧供血，左侧大脑后动脉通过后交通动脉向左侧大脑中动脉供血。
左侧眼动脉由右侧颈内动脉虹吸段发出分支供血。
颅脑薄层CT示左侧颈动脉管缺如。
综合临床表现、体征和辅助检查诊断左侧颈内动脉先天缺如。
予活血化瘀、营养神经等治疗，患者好转出院。
2 讨论单侧颈内动脉先天缺如是种罕见疾病，1787年，Lie T［1］首次报道。
目前尚不知其确切发生率，Dinc［2］等报道为0.36%。
此例病人尚合并wills环不完整(左侧大脑前动脉水平段缺如)，文献报道［3］：不完整性wills环在国人的出现率仅为3.7%，其中多数是后交通动脉缺如，少数是前交通动脉和大脑前动脉近侧段缺如。
而wills环发育不全合并颈内动脉缺如的病例更是极其罕见。
颈动脉先天缺如与胚胎发育有关［4，5，6］。
颈动脉系的发生与胚胎初期出现的鳃弓动脉关系密切。
颈外动脉是胎儿在13–14mm时由第三鳃弓动脉分支而来。
同时，第三、四鳃弓动脉之间的背动脉开始退化，至胎儿15–20mm时完全消失。
脑左颈动脉瘤的大小标准
脑左颈动脉瘤的大小标准
脑左颈动脉瘤是一种比较常见的脑血管疾病，如果没有及时治疗，可能会对患者的健康造成严重的影响。
因此，对于脑左颈动脉瘤的大小标准也是需要了解的。
首先，需要了解的是脑左颈动脉瘤的大小是指瘤体的直径。
一般来说，脑左颈动脉瘤的大小标准是大于等于5毫米。
如果瘤体的直径小于5毫米，那么就被认为是微小动脉瘤。
而如果瘤体的直径大于等于25毫米，就被认为是巨大动脉瘤。
在临床上，对于脑左颈动脉瘤的治疗方案也是根据瘤体的大小来制定的。
一般来说，对于微小动脉瘤，可以采用观察和随访的方式进行治疗。
而对于大于等于10毫米的动脉瘤，就需要考虑手术治疗或介入治疗。
此外，对于巨大动脉瘤，由于其大小较大，手术难度也相应增加。
因此，在治疗巨大动脉瘤时，需要综合考虑患者的年龄、身体状况、手术风险等因素，并采取个性化的治疗方案。
总之，对于脑左颈动脉瘤的大小标准，需要根据瘤体的直径来进行判断。
在治疗方案上，也需要根据不同大小的动脉瘤采取不同的治疗方式。
如果患者发现自己有脑左颈动脉瘤的症状，应该及时就医，并按医生的建议进行治疗。
颈内动脉海绵窦段动脉瘤的治疗体会
血及 前 、 后 交通 开放情 况 。 Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ的治 疗 问题 一直 存 在 争 议 ， 该 段 动 脉 瘤 很少 破裂 ， 其 主要症 状是 海绵 窦 占位效 应所 致 ， 文 献 报 道该 段 动 脉 瘤 预 后 良好 Ｊ 。 由于 动 脉 瘤 破 裂
颈 内动脉 海 绵窦段 动 脉瘤 （ Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ ） 由于解 剖
圈栓塞 术治疗 ； 另 １例 给予 随 访 观察 。对 采 取 颈 内
部位 特 殊 ， 临床 上 区别 于 常 见 的颅 内动 脉 瘤 而 有 其 自身 的 特点 。Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ 可产 生一 系列 的神 经功 能 障
瘤显影 ， ２ 例动脉瘤孤立＋ 搭桥术者颅内外吻合血管
通畅 ； 支架 辅助 栓 塞 者 眼 动 脉 显影 好 。 颈 内动 脉 闭 本组 Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ 患者 ｌ ０例 ， 男 ４例 ， 塞， 颅 内交 通血 管 开放 良好 ， 患侧 动脉 系统 造影未 见 显影 延迟 ； １例无症 状 的小动 脉瘤 患者 行 Ｃ Ｔ Ａ复查 ，
Ｉ Ｃ Ｃ Ａ Ａ ｎ ｓ临床 上多 缓慢 起病 ， 老 年女 性多 见 ； 海 绵 窦 内神经及 毗邻 区域神 经受压 可 出现颅 神 经功 能
障碍 ， 本组患者 的临床特点 与文献报 道一致 Ｊ 。
急 性起 病 者 多 为 动 脉 瘤 破 裂 形 成 颈 内动 脉 海 绵 窦 瘘， 患者会 出现 颅 内杂 音 及 眼 部症 状 。对 于 颈 内动 脉海 绵窦 段 巨大 动脉瘤 或大 动脉 瘤 ， Ｃ Ｔ平扫 表 现为 海绵 窦 区 高密 度 占位 性 病 变 ， Ｃ Ｔ Ａ、 ＭＲ Ａ 能 够 明确 诊断， 但 全脑 血管造 影术 仍是 术前 评估 的必 要手段 ， 有助 于 了解颅 内外 血管侧 支 开放 与供 血情况 。本 组
1例鼻咽癌化疗后左侧颈内动脉假性动脉瘤经手术治疗临床诊疗分析
1例鼻咽癌化疗后左侧颈内动脉假性动脉瘤经手术治疗临床诊疗分析一、前言鼻咽癌（NPC）为发生在鼻烟腔顶部与侧壁的恶性肿瘤，其发病原因主要和遗传、EB病毒感染、环境等存在一定关联。
该病主要累及到鼻咽部，若不进行及时的治疗，逐渐可累及到脑神经、眼眶、骨、肺等器官系统，直接危及到患者的身心健康[1]。
临床针对于鼻咽癌的治疗包括靶向治疗、局部放疗以及免疫治疗、手术治疗等，以此来达到清除病灶、预防病灶转移侵犯的目的[2]。
动脉假性动脉瘤是造成鼻咽喉化疗后鼻咽部位出血的常见原因，临床需要明确病情后针对性采用鼻腔填塞、清创止血等手术治疗。
基于此，本报告在武汉大学人民医院进修时2023年2月收治的1例鼻咽癌化疗后左侧颈内动脉假性动脉瘤患者作为研究对象，分析诊疗过程，现将报告如下。
二、临床资料1.一般资料此次研究对象为1例女性，46岁，已婚，鼻出血5小时于2023年2月12日2点入武汉大学人民医院接受诊治。
基本情况：患者的血常规：白细胞 8.9510^9个/L (3.5--9.5), 中性粒细胞% 92.50 % 偏高(40--75), 红细胞 2.7310^12个/L 偏低(3.8--5.1), 血红蛋白 82.00 g/L 偏低(115--150)；颈部血管CTA检查：左侧颈内动脉管腔纤细，管腔粗细不均。
左侧鼻腔和双侧鼻窦有大量的血凝块，未见活动性出血点，鼻腔黏膜无充血。
既往病史：存在鼻咽癌放化疗治疗史，在2021年3月于本院因胸腔积液进行开胸手术，术后病检结合，在2022年10月8日曾于本院肿瘤科进行输血治疗，无糖尿病、高血压、心脏病病史，无药物过敏史。
临床体查：体温36.7℃，脉搏121次/分，呼吸20次/分，血压95/64mmHg，精神差，神志清晰，颈软，浅表淋巴结未及肿大，腹软，无压痛、反跳痛。
神经系统正常，双下肢无水肿。
2.临床诊断结合患者的临床症状表现以及影像学、指标检查，术前初步诊断：鼻咽部出血。
颈内动脉背侧动脉瘤个案护理
手术目的：切除动脉瘤，防止破 裂和出血
手术风险：可能引起脑损伤、中 风等并发症
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手术方法：开颅手术或介入手术
术后护理：注意观察病情变化， 及时处理并发症
其他治疗方案
药物治疗：使用抗凝血药物、降压药物等，控制病情发展。 手术治疗：采用开颅手术、介入手术等方法，直接切除或封闭动脉瘤。 放射治疗：利用放射线照射动脉瘤，使其缩小或消失。 血管内治疗：通过导管插入动脉瘤内，注入栓塞剂或支架，封闭动脉瘤。
颈内动脉背侧动脉瘤的预防与日 常护理
预防措施
保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等 定期进行健康体检，及时发现并治疗高血压、高血脂等疾病 避免头部外伤，防止动脉瘤破裂 保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
日常护理要点
保持良好的生活习 惯，如戒烟限酒、 合理饮食、适量运 动等。
定期进行健康检查， 及时发现和治疗高 血压、高血脂、糖 尿病等疾病。
05
颈内动脉背侧动脉瘤的并发症及 处理方法
常见并发症及处理方法
缺血性中风：进行溶栓治疗 或血管内介入治疗
动脉瘤破裂：进行紧急手术 治疗
出血：立即停止抗凝治疗， 进行紧急手术
动脉瘤增大：进行血管内介 入治疗或手术治疗
并发症预防措施
定期体检：及时发现并治疗动脉瘤 控制血压：保持血压稳定，避免血压波动 健康饮食：低盐、低脂、低糖饮食，避免动脉硬化 戒烟限酒：减少烟草和酒精对血管的损害 适当运动：增强体质，提高免疫力 保持良好的心态：避免情绪波动，减轻心理压力
方法
06 颈 内 动 脉 背 侧 动 脉 瘤 的 预 防 与 日 常 护 理
01
颈内动脉背侧动脉瘤的概述
手术讲解模板：颈内动脉瘤切除伴吻合术
手术资料：颈内动脉瘤切除伴吻合术
手术步骤：
龙线将静脉与颈内动脉做端-侧吻合。吻 合完毕后，取下颈内动脉和后交通动脉上 的动脉夹，即见血液流入大隐静脉，暂时 夹闭大隐静脉上端，用肝素盐水冲净其中 的积血。
手术资料：颈内动脉瘤切除伴吻合术
手术步骤：
尔后，做颈部的动、静脉吻合。用无创动 脉夹阻断颈总动脉近、远段血流，切开动 脉壁，与大隐静脉的远侧端（足侧端）做 端-侧吻合。吻合最后两针时，放 开大隐静脉上的血管夹，使血流冲去管腔 内可能存在的气泡和血块，再夹闭静脉。 颈总动脉也做同样处理。然后以下列次序 松开动脉夹：颈内动脉、颈总动脉远
手术资料：颈内动脉瘤切除伴吻合术
并发症： 2.移植的大隐静脉较长，易发生血栓，使 手术归于失败。
手术资料：颈内动脉瘤切除伴吻合术
并发症： 3.吻合口及静脉内血栓冲入脑动脉，造成 脑栓塞。
手术资料：颈内动脉瘤切除伴吻合术
术后护理：
心理护理 向病人说明手术的顺利和成功 的结果，使患者和家属心理得到支持。向 患者说明术后卧床制动的意义，对可能出 现的如腰痛、排尿困难等情况提前进行心 理疏导，知道患者合适的卧床姿势和正确 的床上肢体活动。并给予饮食指导，术后 半小时后可进食清淡易消化食物，多饮水 以利于造影剂的排出。
手术步骤： 11.1 1.开颅
手术资料：颈内动脉瘤切除伴吻合术
手术步骤：
做额颞部或翼点开颅，切除蝶骨嵴外侧， 硬脑膜向蝶骨嵴翻转。在外侧裂静脉的额 叶侧切开蛛网膜，分开外侧裂，放出脑脊 液，打开颈动脉池，显露颈内动脉的床突 上段，如此段很短，可切除前床突扩大显 露。估计在此段吻合口的近、远侧安置暂 时性动脉夹后，尚有5mm以上的动脉长度 可供吻合之用。
手术资料：颈内动脉瘤切除伴吻合术
颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤开颅夹闭术后复发再栓塞一例
颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤开颅夹闭术后复发再栓塞一例罗穆云;张鸿祺【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2014(000)006【总页数】2页(P323-324)【关键词】颅内动脉瘤;栓塞,治疗性;颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤【作者】罗穆云;张鸿祺【作者单位】100053 北京，首都医科大学宣武医院神经外科;100053 北京，首都医科大学宣武医院神经外科【正文语种】中文患者男，42岁。
在当地医院复查头部CT血管成像及全脑DSA，显示左侧颈内动脉床突上段动脉瘤复发，于2014年2月到首都医科大学宣武医院要求住院进一步治疗。
患者于2013年10月无明显诱因下突发剧烈头痛昏迷，送至当地医院急诊，行头部CT检查示大量蛛网膜下腔出血(图1)，急诊行全脑DSA检查示左侧颈内动脉床突上段动脉瘤(图2)，当时急诊行开颅动脉瘤夹闭及去骨瓣减压术。
术中发现动脉瘤瘤壁极薄，考虑为血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)，实施动脉瘤瘤颈夹闭术。
术后患者出院前未行血管影像学检查。
术后患者意识恢复正常，右侧肢体肌力Ⅳ级。
入院体格检查：患者意识清楚，语言流利。
双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。
右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常。
既往患者无高血压病、糖尿病等病史。
入院完善相关实验室检查后，行支架辅助动脉瘤栓塞术。
在全身麻醉下，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入6 F动脉鞘，实施全身肝素化(0.75 mg/kg体质量)后，将6 F导引导管头端置入左侧颈内动脉约颈椎C2上缘水平。
造影证实左侧颈内动脉床突上段上壁有一夹闭后复发动脉瘤(图3)，瘤体部分见对比剂充盈，大小约4.3 mm×3.4 mm，载瘤动脉与动脉瘤夹之间的瘤颈部分约2.1 mm×2.5 mm，考虑为BBA夹闭后复发。
给予支架辅助栓塞动脉瘤。
先将支架导管在微导丝的导引下，放置在M1近端，使用弹簧圈导管在微导丝的导引下置入动脉瘤瘤体腔内，先后使用Hydrosoft 3 mm×8 cm(Microvention公司，美国)、Hydrosoft 2 mm×8 cm(Microvention，美国)弹簧圈填塞瘤体部分。
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点(全文)
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点（全文）1.背景及诊断(1)研究背景颈内动脉海绵窦段动脉瘤占颅内动脉瘤的2％－9％，多发生于女性，各年龄段均有报道，甚至年仅3周的婴儿也有发生。
以往对未破裂海绵窦段动脉瘤的长期随访显示其导致蛛网膜下腔出血的概率仅为(0.2％－0.4％)/年;但ISUIA的研究显示海绵窦段动脉瘤破裂风险与其大小相关，对于≤12mm,13－24mm,＞25mm的动脉瘤5年的累积破裂风险分别是0％、3％和6.4％。
对于巨大的海绵窦段动脉瘤而言，除引起蛛网膜下腔出血外，瘤体尚可压迫海绵窦内颅神经引起眼球运动障碍，破入海绵窦内引起颈内动脉海绵窦屡，侵袭蝶窦引起危及生命的鼻出血，或动脉瘤内栓子脱落引起远端脑梗死。
因此，巨大海绵窦段动脉瘤引起持续性颅神经功能障碍、视物障碍、眶后疼痛、颈内动脉海绵窦屡、蛛网膜下腔出血或反复发作的短暂性脑缺血发作时，应作为外科干预指征。
（2）诊断与鉴别诊断体格检查:海绵窦段动脉瘤多无明显症状;但如动脉瘤体积巨大，可出现渐进性的海绵窦神经压迫和头痛;如瘤内血栓脱落堵塞远端血管可引起相应的神经系统功能障碍;偶见动脉瘤破裂所引起的蛛网膜下腔出血(aSAH)、颈动脉海绵窦屡(CCF)和鼻出血。
CT/CTA/MRI/MRA检查:海绵窦段巨大动脉瘤CT平扫的典型表现为鞍旁圆形或类圆形的等或稍高密度占位，MRI上动脉瘤的表现与动脉瘤腔内的血液流速、有无血栓有关。
因海绵窦段巨大动脉瘤常瘤内流速较慢，T1WI, T2WI呈等高不均质信号，并有强化，也可出现流空信号。
部分动脉瘤可见瘤内血栓形成和动脉瘤壁强化，使动脉瘤呈现“洋葱皮”样改变;部分病例可出现病灶周围水肿。
侵入性影像检查:海绵窦段巨大动脉瘤术前需进行详细的脑血管评估，应常规行球囊闭塞试验，了解患侧半球的侧支循环发育情况;以评估闭塞载瘤血管的可能性以及血管重建失败后脑缺血的风险。
值得注意的是DSA 造影仅显示造影剂所能充盈的瘤腔，而无法显示瘤内血栓，实际的瘤体可能更大。
首都医科大学宣武医院等医疗损害责任纠纷二审民事判决书
首都医科大学宣武医院等医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】北京市第二中级人民法院【审理法院】北京市第二中级人民法院【审结日期】2021.12.29【案件字号】(2021)京02民终16487号【审理程序】二审【审理法官】王军华白松刘慧慧【审理法官】王军华白松刘慧慧【文书类型】判决书【当事人】高峰;首都医科大学宣武医院【当事人】高峰首都医科大学宣武医院【当事人-个人】高峰【当事人-公司】首都医科大学宣武医院【代理律师/律所】王家博北京至普律师事务所;贾艳芳北京至普律师事务所;王子榃北京市华卫律师事务所【代理律师/律所】王家博北京至普律师事务所贾艳芳北京至普律师事务所王子榃北京市华卫律师事务所【代理律师】王家博贾艳芳王子榃【代理律所】北京至普律师事务所北京市华卫律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】高峰;首都医科大学宣武医院【本院观点】《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
【权责关键词】代理过错鉴定意见关联性诉讼请求维持原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院查明的事实与一审基本一致。
【本院认为】本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。
宣武医院在对患者李景华的诊治过程中，在患者术中发生脑肿胀、颅内高压且治疗效果不佳的情况下，未组织神经内科会诊或进行科内会诊进行针对性治疗，不能排除与患者病情加重至死亡损害后果之间存在一定因果关系，一审法院根据鉴定意见认定的次要责任酌情确定宣武医院对此承担20%的责任，并无不妥。
高峰上诉要求将责任比例上调整为40%，依据不足，本院不予采纳。
2.颈动脉瘤
颈动脉瘤
一.定义
颈动脉瘤（carotid artery aneurysm）是指颈总动脉、颈内动脉颅外段及其分支的动脉瘤。
这类动脉瘤少见，占周围动脉瘤的2％
二.病因
由于动脉硬化、感染、创伤及先天性等原因引起，较少见，占周围动脉病的2%。
假性动脉瘤多由外伤或手术引起。
三.病理
1.可由动脉硬化、感染、外伤及先天性等原因引起, 其中以动脉硬化为多见。
2.在颈前三角区可触及搏动性肿块,与脉搏频率一致。
3.肿块部位常可闻及血管杂音,当压迫动脉瘤近端时, 肿块搏动和杂音可减少或消失。
四.临床表现
1.颈动脉瘤的主要症状是在颈部有一膨胀性、搏动性肿块，动脉瘤增大可以产生压迫症，如声音嘶哑、进食呛咳、呼吸困难。
动脉瘤腔内血栓形成，导致颈动脉栓塞或脑动脉栓塞，引起脑组织供血不足，出现头晕、头痛等症状
2.可以闻及收缩期杂音，如压迫颈根部颈总动脉，动脉瘤的搏动可减弱或消失
3.通常，将颈动脉瘤分为三类：真性、假性和夹层动脉瘤
五.超声表现
1.颈动脉限局性扩张或膨大, 大于临近动脉的1.5倍，小者呈梭形,大者呈囊球状
2.瘤体内可见均匀或不均匀血栓回声。
3.瘤体内血流呈红蓝交错的漩涡状。
4.瘤体内血流频谱呈正、负双向或双向杂乱频谱。
颈动脉瘤
右侧颈总动脉瘤。
病例分析颅内动脉瘤
体格检查：神清，语利，体位基本自主，血压 125/75mmHg，双肺呼吸音清，无罗音，心率69 次/分，率齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝 脾未及，双瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵 敏，颈抵抗（+），伸舌居中，口角不偏，四肢 肌张力好，肌力Ⅴ级，腱反射双侧对称，双侧 巴氏征（+），克氏征（-）。
②椎基底动脉系统动脉瘤（Willis环后循 环动脉瘤）约占10%，包括椎动脉瘤、基 底动脉瘤和大脑后动脉瘤。
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临床表现
动脉瘤破裂前多无症状，但约有半数的 病人在发生大量出血之前有警兆症状， 最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造 成的突发剧烈的头痛；其次是因动脉瘤 增大压迫邻近神经组织而引起的症状 （如一侧动眼神经麻痹）。另外亦有因 血管痉挛而出现缺血症状（如头晕）等。
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一旦脑动脉瘤发生破裂，通常瞬间出现 剧烈的头痛， 这种头痛可向颈肩、腰背 和下肢延伸，并伴有恶心，呕吐，面色 苍白，出冷汗，半数以上出现不同程度 的意识障碍，严重时病人可因发生脑疝 而丧命。 需要注意的是，部分病人可能以突发剧 烈的头痛为唯一的发病症状，因此对此 情况必须作进一步检查以排除脑动脉瘤 破裂出血。
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内科治疗
内科治疗只能用于未破裂动脉瘤，主要 措施是控制各种能够诱发动脉瘤破裂的 危险因素，如控制血压、戒烟、避免紧 张或者通过各种方法来放松，还要定期 进行影像学检查，监测动脉瘤的大小和 发展的情况。
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外科夹闭术治疗
外科夹闭术是1937年 Walter Dandy发明的用动 脉瘤夹夹在动脉瘤的颈部 使之与供血动脉隔离的手 术方式。是一种侵入性的、 技术上相对复杂的操作过 程。
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预防
有家族史的人要早检查、 早发现、早治疗。
颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤支架辅助栓塞治疗的随访分析
颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤支架辅助栓塞治疗的随访分析李修珍;吴日乐;纪文军;康慧斌;冯欣;温小龙;徐文娟;李佑祥;吴中学【摘要】目的探讨支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤的疗效. 方法回顾性分析2014年1月至12月支架辅助栓塞治疗的139例颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤患者的临床资料,采用DSA进行影像学随访,随访时间3～ 24个月,采用改良Rankin量表(mRS)评价患者预后,随访6 ～24个月. 结果 139例患者有眼动脉段动脉瘤149个,动脉瘤径平均为(6.4±0.5) mm.采用Enterprise支架辅助栓塞101个,Solitaire支架32个,Lvis支架4个,Tubridge支架12个.术后即刻影像学栓塞结果按Raymond分级,Ⅰ级102个(68.5％),Ⅱ级43个(28.9％),Ⅲ级4个(2.7％).手术相关并发症6例(4.3％),缺血事件4例,其中术后出现肌力Ⅰ级1例,Ⅲ级2例,术后突然出现短暂性患侧失明1例;占位效应导致视力下降1例,动脉瘤破裂出血1例.6例均经对症治疗3个月后好转.129例(92.8％)患者获得影像学随访,共随访135个(90.6％)动脉瘤,其中稳定1 15个(85.2％),改善11个(8.1％),复发9个(6.7％).临床随访132例,mRS 0 ～2分130例(98.5％),mRS 3 ～6分2例(1.5％). 结论支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤手术安全可行,但栓塞效果仍需长期影像学随访.【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2016(013)004【总页数】4页(P187-190)【关键词】颅内动脉瘤;眼动脉段;动脉瘤,未破裂;支架;栓塞,治疗性;随访【作者】李修珍;吴日乐;纪文军;康慧斌;冯欣;温小龙;徐文娟;李佑祥;吴中学【作者单位】内蒙古科技大学包头医学院研究生学院 014040;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所【正文语种】中文颈内动脉眼动脉段动脉瘤占颅内动脉瘤的0.47%～9.26%[1-2]。
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四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植 物神经障碍。
五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。
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发病原因
动脉瘤发病原因尚不十分清楚。颅内 动脉壁先天性平滑肌层缺乏。颅内动脉粥 样硬化和高血压．使动脉内弹力板发生破 坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤，是颅内动 脉瘤形成的主要原因。此外，身体的感染 病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感 染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染 性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。 但临床均少见。
【手术治疗】
一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗， 以求根治，避免大出血危险。采用开颅直 接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉 内栓塞治疗和动脉瘤夹闭治疗。
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谢谢！
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【手术病理】
术前诊断：鞍区占位性病变 术中诊断：鞍区占位性病变 左侧颈内动脉 动脉瘤
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手术经过：气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，标记头
皮切口，取左额颞部发际内弧形头皮切口。常规消毒，铺 无菌手术巾、单。按标记切开头皮，于筋膜间分离皮瓣， 将皮瓣翻向前。于颞上线处切开颞肌，将颞肌瓣翻向下。 于额骨颧突后方钻一骨孔，用气动铣刀铣骨，进行额颞部 骨瓣开颅，悬吊硬膜。引入显微镜，颅内操作在显微镜下 进行。切开硬膜，打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，释 放脑脊液，脑松弛后，由第2间隙探查见病变，病变与左 侧颈内动脉关系密切，体积约2.5×2×1.5 cm，视交叉及 垂体柄受压，考虑为颈内动脉巨大动脉瘤，分离瘤颈后以 两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，探查见动脉瘤夹闭完全，载 瘤动脉通畅，切除动脉瘤，见瘤内血栓形成并有机化，以 罂粟碱明胶海绵贴敷诸动脉，反复用生理盐水冲洗，彻底 止血，清点棉片无误后，缝合硬膜。手术顺利。
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【鉴别诊断】
2、无出血的动脉瘤，在平扫和强化扫 描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，如发现 脑外高密度结节或肿块，应考虑到肿瘤、 囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有 重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其 他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁 血黄素沉积也较具特征。
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病例讨论
黄科大医学院附属瑞康医院 2015.12.15 曹建红
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病史
女，61岁，头晕3天 病人于3天前无明显诱因出现头晕，无 头痛，无恶心、呕吐，无视力障碍，无嗅 觉减退，无意识障碍、大小便失禁及异常， 无肢体乏力、抽搐，随在当地医院就诊， 行颅脑CT检查诊为：“鞍区占位”，为求 进一步治疗而来诊。患者自发病以来神志 清、精神可，进食可，大小便正常。
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病理生理
组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内
膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂
或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下
可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有
血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈“洋葱”
状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状。外
观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血
流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤
室系统扩大，中线结构无移位。扫描野内
可见鞍区不规则略短T1略短T2异常信号，
最大截面约2.0×1.4 cm，视交叉受压上抬，
垂体柄受压向右侧移位，邻近额叶及第三
脑室受压变形，注入GD-DTPA后呈不均匀
环形强化。
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1.鞍区异常信号，符合颅咽管瘤MRI表现； 2.脑内多发缺血灶。
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【最后诊断】
左侧颈内动脉动脉瘤
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颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大， 以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动 脉瘤、夹层动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发 性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。
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临床表现
出血症状 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑内
出血、脑室内出血或硬脑膜下腔出血。典型症状 和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。
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【鉴别诊断】
1、以出血为首发征像时，临床怀疑动脉瘤而 行血管成像（DSA、CTA、MRA）可证实动脉瘤 的存在，一般无需鉴别，但应注意假阳性和假阴 性的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动 脉起始部漏斗样增粗如正常现象，血管转折处在 MRA上易误为异常，两段狭窄间正常管腔易误为 动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或痉挛导致造影 时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显 优势，它可以对单枝血管进行曲面重建并旋转观 察，有利于分析动脉壁的结构是否正常，有利于 发现无造影剂充盈的瘤体等。
出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿
包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连
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依动脉瘤位置将其分为：
1、颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤 的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前 动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；
2、椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉 瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和 大脑后动脉瘤。
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【影像表现】
MR平扫及增强示：
双侧放射冠区可见多发斑点、斑片状等
长T1长T2异常信号灶, T2-FLAIR像呈高信
号，注入GD-DTPA后未见明显强化灶。脑
局灶症状 即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大，
压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症 状。
视神经症状 如视力下降，视野缺损和视神经萎缩 等。
动眼神经麻痹 常见的为一侧动眼神经麻痹。
海绵窦综合征。
癫痫。
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国际常采用Hunt五级分类法
一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。
二级：头痛较重，颈强直，除动跟神经等 脑神经麻痹外，无其他神经症状。