感染性休克液体复苏的阶段性ppt课件
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容量不足：
器官和组织缺血
容量过多： 器官和组织水肿 组织灌注 （血流量Q=△P/R）
△P=平均动脉压-组织内压
R=8ηL/(πrபைடு நூலகம்) （泊肃叶定律）
（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）
了解液体复苏的阶段性 非常重要！
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说
①第一期 ：低灌注，发病6小时以内 →早期目标导向治疗（EGDT）
早期充分复苏降低休克患者死亡率
减少液体超负荷
同样重要！
容量监测与治疗： ICU永远的主题
血流动力学
EGDT
复苏需要 早期、充分
监测的整合
容量管理 的阶段性
早、够
复苏终点
由血流动力学 到组织氧代谢
容量 管理
容量反应性
2010
过度复苏
勿过度 勿过长
判断输液是否能有效 提高心输出量
2005
容量不足与过多均导致组织灌注不足
OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2
1. 传统临床指标
血压
心率
尿量
皮肤温度、 湿度
毛细血管 再充盈
传统临床指标
MAP ~ SVR X CO
—血压不能敏感反映组织灌注减少
Rackow, JAMA 1991
1.及时脱水：起点？
2.充分脱水：终点？ 3.避免过量脱水
后期：第3间隙水分大量回吸收
如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？
临床指标： 压力指标：
血压、心率、皮肤弹性、尿量
中心静脉压、肺动脉楔嵌压 左右心室舒张末期容积
容量指标：
容量反应性指标： 微循环及 组织氧代谢指标
每搏输出量、每分钟心输出量
PPV\SVV,PLR,快速补液试验
容量治疗的迷惑
1. 尽早复苏：起点？ 早期：毛细血管渗漏 2.充分复苏：复苏终点？ 3. 避免过量复苏
1.及时脱水：起点？
2.充分脱水：终点？ 3.避免过量脱水
后期：第3间隙水分大量回吸收
早期复苏、充分复苏
非常重要！
容量监测治疗： ICU永远的主题
血流动力学 2012 容量管理 的阶段性
EGDT
双向容量治疗原则
1. 尽早复苏 早期：毛细血管渗漏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏
后期：第3间隙水分大量回吸收
1.及时脱水
2.充分脱水 3.避免过量复苏
准确判断容量状态
对实施阶段性补液策略
非常重要！
容量治疗的迷惑
1. 尽早复苏：起点？ 早期：毛细血管渗漏 2.充分复苏：复苏终点？ 3. 避免过量复苏
resuscitation (septic shock) and/or initial lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl): （ CVP>8mmHg, ScvO2>70%/SvO2>65%）
* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.
Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) 抗生素 Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mm Hg.
复苏需要 早期、充分
2001
监测的整合
容量 管理
容量反应性
复苏终点
由血流动力学 到组织氧代谢
2010
过度复苏
判断输液是否能有效 提高心输出量
2005
2004 SSC指南 6小时 bundle
Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. 1. 乳酸测定 Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.. 2. 血培养 In the event of hypotension and/or lactate > 4mmol/L:
3.
4. 早期、充分、达标 In EGDT: the event of persistent arterial hypotension despite volume
Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of > 70%.*
2008
SSC指南 6小时 bundle
复苏目标
1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV
2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5/kg.
4. ScvO2>70%/SvO2>65%
复苏手段
1. 液体
2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺
2012 SSC指南的初始复苏目标
初始复苏及复苏目标 CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactate
此ppt下载后可自行编辑
感染性休克液体复苏的阶段性
Case1：非常常见的病例
在外院：经积极液体复苏，容量超负荷，血压靠较大剂 量肾上腺素、去甲肾、多巴胺维持，心功能不全，ARDS
Case2：
28岁女性，剖宫产术后，妊高症、大出血、失血性休克、AKI，转入我科 建议行CRRT，家属经济困难，明确表示仅有4万，花完就拉走 大量补液，入院24小时补液9800ml，尿量30ml，恶露150ml，引流管80ml
②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗 ③第三期：水肿，发病72小时以后 →晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏
（Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）
Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.
器官和组织缺血
容量过多： 器官和组织水肿 组织灌注 （血流量Q=△P/R）
△P=平均动脉压-组织内压
R=8ηL/(πrபைடு நூலகம்) （泊肃叶定律）
（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）
了解液体复苏的阶段性 非常重要！
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说
①第一期 ：低灌注，发病6小时以内 →早期目标导向治疗（EGDT）
早期充分复苏降低休克患者死亡率
减少液体超负荷
同样重要！
容量监测与治疗： ICU永远的主题
血流动力学
EGDT
复苏需要 早期、充分
监测的整合
容量管理 的阶段性
早、够
复苏终点
由血流动力学 到组织氧代谢
容量 管理
容量反应性
2010
过度复苏
勿过度 勿过长
判断输液是否能有效 提高心输出量
2005
容量不足与过多均导致组织灌注不足
OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2
1. 传统临床指标
血压
心率
尿量
皮肤温度、 湿度
毛细血管 再充盈
传统临床指标
MAP ~ SVR X CO
—血压不能敏感反映组织灌注减少
Rackow, JAMA 1991
1.及时脱水：起点？
2.充分脱水：终点？ 3.避免过量脱水
后期：第3间隙水分大量回吸收
如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？
临床指标： 压力指标：
血压、心率、皮肤弹性、尿量
中心静脉压、肺动脉楔嵌压 左右心室舒张末期容积
容量指标：
容量反应性指标： 微循环及 组织氧代谢指标
每搏输出量、每分钟心输出量
PPV\SVV,PLR,快速补液试验
容量治疗的迷惑
1. 尽早复苏：起点？ 早期：毛细血管渗漏 2.充分复苏：复苏终点？ 3. 避免过量复苏
1.及时脱水：起点？
2.充分脱水：终点？ 3.避免过量脱水
后期：第3间隙水分大量回吸收
早期复苏、充分复苏
非常重要！
容量监测治疗： ICU永远的主题
血流动力学 2012 容量管理 的阶段性
EGDT
双向容量治疗原则
1. 尽早复苏 早期：毛细血管渗漏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏
后期：第3间隙水分大量回吸收
1.及时脱水
2.充分脱水 3.避免过量复苏
准确判断容量状态
对实施阶段性补液策略
非常重要！
容量治疗的迷惑
1. 尽早复苏：起点？ 早期：毛细血管渗漏 2.充分复苏：复苏终点？ 3. 避免过量复苏
resuscitation (septic shock) and/or initial lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl): （ CVP>8mmHg, ScvO2>70%/SvO2>65%）
* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.
Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) 抗生素 Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mm Hg.
复苏需要 早期、充分
2001
监测的整合
容量 管理
容量反应性
复苏终点
由血流动力学 到组织氧代谢
2010
过度复苏
判断输液是否能有效 提高心输出量
2005
2004 SSC指南 6小时 bundle
Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. 1. 乳酸测定 Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.. 2. 血培养 In the event of hypotension and/or lactate > 4mmol/L:
3.
4. 早期、充分、达标 In EGDT: the event of persistent arterial hypotension despite volume
Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of > 70%.*
2008
SSC指南 6小时 bundle
复苏目标
1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV
2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5/kg.
4. ScvO2>70%/SvO2>65%
复苏手段
1. 液体
2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺
2012 SSC指南的初始复苏目标
初始复苏及复苏目标 CVP MAP UO ScvO2/SvO2 Lactate
此ppt下载后可自行编辑
感染性休克液体复苏的阶段性
Case1：非常常见的病例
在外院：经积极液体复苏，容量超负荷，血压靠较大剂 量肾上腺素、去甲肾、多巴胺维持，心功能不全，ARDS
Case2：
28岁女性，剖宫产术后，妊高症、大出血、失血性休克、AKI，转入我科 建议行CRRT，家属经济困难，明确表示仅有4万，花完就拉走 大量补液，入院24小时补液9800ml，尿量30ml，恶露150ml，引流管80ml
②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗 ③第三期：水肿，发病72小时以后 →晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏
（Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）
Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.