HIVAIDS合并机会性感染的诊断与治疗

54
治疗失败（2）
Байду номын сангаас
近1/3患者由于药物毒性导致治疗失败
约10%患者由于药效不佳导致治疗失败



没有指导换药的研究数据 中重度患者可以考虑把Co-SMZ换成喷他脒或者伯氨喹+ 克林霉素 轻症患者可以考虑换成阿托伐醌

它是艾滋病患者就诊、入院、死亡的重 要原因。
4
机会性感染的特点（1）

病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、原 虫等。
感染部位的多样性：肺部、消化道、脑、 皮肤和黏膜。 病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤 、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗 程相对较长。


5
机会性感染的特点（2）



在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发 生几率是不同的。 机会性感染未经正确的治疗，其预后差， 常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机 会性感染，仍能延长患者的存活期。 预防治疗可以降低机会性感染的发生率， 降低死亡率。
尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水
肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经 及面神经麻痹现象 少数表现为占位性病变
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实验室检查(1)

脑脊液检查： 外观呈毛玻璃样，白细胞(100～200) ×106/L，以单核细胞为主，蛋白升高, 糖和氯化物降低。脑脊液离心取沉淀作 涂片墨汁染色，可见隐球菌 和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似



TMP+氨苯砜：TMP15mg/kg/d ，分3～4次口服，氨 苯砜100mg口服qd，疗程3周 喷他脒：3～4mg/kg，静脉点滴qd（静点时间超过 1小时），疗程3周，一般用于重症病人 克林霉素+伯氨喹：克林霉素600～900mg静脉点滴 Q6或Q8小时，或300～450mg口服Q6小时；伯氨喹 （基质）15～30mg口服qd，共3周
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两性霉素B的静脉滴注
用药由小剂量开始，一般第1次只用 1mg 加在5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴 输液需避光

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两性霉素B不良反应（1）



即刻反应：寒战、高热、严重头痛、食欲 不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、 眩晕等 肾脏毒性：几乎所有患者均可出现不同程 度的肾功能损害 低钾血症

治疗7~14天后仍有症状体征
22
念珠菌病的预防

预防暴露 无法预防
一级预防 不推荐

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复发的预防



ART是预防复发的关键 口咽和外阴阴道念珠菌病 1、不推荐长期预防服药 2、如果复发频繁或者严重，可以氟康唑 100mg，TIW（口咽）；氟康唑150mg,QW（ 外阴） 食管念珠菌病：可以考虑二级预防，氟康 唑100~200mg QD
6
CD4计数和OIs之间的关系（1）
CD4计数200～500 ： 皮肤真菌感染 口腔念珠菌病 结核病 单纯疱疹 带状疱疹 口腔毛状白斑 Kaposi肉瘤 非何杰金淋巴瘤
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CD4计数和OIs之间的关系（2）
CD4计数50～200： 肺孢子菌肺炎（PCP） 隐球菌病 弓形体病 艾滋病痴呆综合征
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治疗：病原治疗（1）
首选方案：


TMP15～20mg/kg/d ，SMZ75～100mg/kg/d，分 3～4次口服或静点。一般4片tid口服 疗程3周 不良反应发生率25～50％，主要为皮疹、发热、 粒细胞减少、氮质血症、肝炎、血小板减少和低 血钾等
50
治疗：病原治疗（2）
替代方案：
41
PCP危险因素
CD4 <200 /µL CD4% <15% 以前得过 PCP 鹅口疮





复发性细菌性肺炎 不明原因体重下降 高HIV病毒载量
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PCP的临床表现

呈亚急性起病
发热、咳嗽，以干咳为主，持续数周至数 月，逐渐出现进行性劳力性呼吸困难

查体可以发现：口唇紫绀及指端发绀，肺 部听诊可以正常或可以闻及罗音
HIV/AIDS合并机会性感染的 诊断与治疗
1
内容提要



概述 念珠菌病 隐球菌性脑膜炎 PCP 弓形虫脑炎 隐孢子虫腹泻 进行性多灶性脑白质病 CMV视网膜炎
2
概述
3
机会性感染的定义

当人体的免疫功能下降时，原本已经寄 生在人体中的一些非致病性微生物可以 造成的疾病，或者是对致病微生物的易 感性增加而发生感染。
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隐球菌性脑膜炎
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概述


病原为新型隐球菌 多发于CD4<100 隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸 道内，再由肺部经血进入中枢神经系统 CSF中缺乏正常血清中所含有的补体和抗 隐球菌生长因子，所以脑膜炎发病率较高
26
临床表现
主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持
续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕 吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征 和颅压增高现象
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两性霉素B不良反应（2）




血液系统毒性：有正常细胞正色素性贫血， 偶可有白细胞或血小板减少 肝毒性：较少见，可轻可重 心血管系统毒性：静滴过快可引起心室颤 动或心脏骤停。外周静脉易发生血栓性静 脉炎 神经系统毒性：鞘内注射时可引起 过敏性休克、皮疹：偶有发生
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降颅压治疗

颅压升高是本病的主要死因 脑脊液引流：腰大池引流、脑室引流、腰椎 穿刺引流 脱水治疗：甘露醇、皮质激素等，但效果差
11
口腔念珠菌病的诊断




典型表现为颊粘膜、舌面上无痛性奶酪样 白斑，容易拭去（鹅口疮） 也可以呈现红色斑点、斑片 其它表现有：萎缩性红斑、口角炎（口角 部裂隙、糜烂、溃疡、红斑） 好发于CD4<250、长期应用抗生素、激素等。 诊断：主要靠临床表现，也可以镜检（KOH 溶液）。培养主要用于分型和药敏试验
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隐球菌脑膜炎的预防
初级预防：不提倡 二级预防：CD4<100时，氟康唑 200mg/d 当CD4>100超过3个月、维持治疗超过1 年时可停用二级预防。 当CD4<100时再次启动二级预防

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肺孢子菌肺炎（PCP）
40
概述



病原为耶氏肺孢子菌，以前叫卡氏肺孢子虫 自然界中广泛存在 初始感染多在儿童期，成人多为潜伏感染 发病多为潜伏感染再活动 免疫重度抑制患者有可能发生空气传播
30
病原治疗（续）

次选方案：
诱导期： 两性霉素B + 氟康唑 800 mg PO or IV QD ，至少2周或 氟康唑 400-800 mg PO or IV QD + 氟胞 嘧啶 25 mg/kg PO QID ，4-6 周 氟康唑 1200 mg PO or IV QD 巩固期： 伊曲康唑200 mg PO BID，8周
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难治病例的治疗
口腔及食管感染 首选：
伊曲康唑
≥200 mg PO QD 泊沙康唑400 mg PO BID

替代：
两性霉素
B 0.3 两性霉素脂质体 卡泊芬净 50 mg 伏立康唑200 mg
mg/kg IV QD 3-5 mg/kg IV QD IV QD PO or IV BID
51
治疗：激素的应用（1）



对于动脉氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧分 压差>35mmHg的中、重度患者，需加用糖皮 质激素治疗 强的松40mgBid×5天，然后40mgQd×5天， 然后20mgQd至治疗结束 也可静脉应用甲基强的松龙，剂量为强的 松的75％，疗程同上
52
治疗：激素的应用（2）
12
鹅口疮：白斑
13
红斑
14
念珠菌感染引起的口角炎
15
口腔念珠菌病的治疗


制霉菌素局部涂抹，50万单位，4～5次/天 碳酸氢钠溶液漱口，4～5次/天 如果对上述治疗无反应，给予氟康唑100 mg/次，口服，1次/日， 疗程1-2周 或者伊曲康唑200mg/天口服，1～2周 顽固或复发病例：长期维持治疗，氟康唑 100 mg/天，或200mg，每周3次
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实验室检查


血象：白细胞正常或稍高，分类正常或核左移， 嗜酸粒细胞稍高 血气分析：PH正常或升高，PaO2降低 LDH>500，但无特异性；1,3-D-葡聚糖升高 抗原抗体检测、PCR 病原学检查：六胺银或姬姆萨染色
44
影像学检查



胸片：典型为双肺弥漫性对称性间质浸润 不典型可见结节、不对称病变、囊肿、气 胸等 少见空洞、纵膈内淋巴结肿大和胸水 早期病人胸片可正常 CT表现为毛玻璃样改变
45
46
病原学检查



自发排痰敏感性低，诱导排痰敏感性50%~90% 支气管肺泡灌洗液敏感性 90-99% 活检（支气管镜或开胸）敏感性95-100%
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病情分级


轻度：氧分压≥70mmHg 中度：氧分压50-70mmHg 重度：氧分压<50mmHg
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诊断要点




CD4多小于200 慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀， 动脉血氧分压降低，LDH升高 胸片或CT检查符合间质性肺炎表现 复方新诺明治疗反应良好，一般3～4天体温 明显下降，4～10天影像学改善 确诊：痰涂片找到PC的包囊或滋养体
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CD4计数和OIs之间的关系（3）
CD4计数<50： 隐孢子虫病 巨细胞病毒病 鸟分枝杆菌复合群感染 原发性中枢神经系统淋巴瘤 进行性多灶性白质脑病（PML）
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念珠菌病
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概述



口咽和食管念珠菌病很常见 最常见于 CD4 <200个/µL的患者 接受ART的患者发生率低 外阴阴道念珠菌病 也发生于HIV(-)女性，并不代表免疫抑 制 免疫抑制严重者，病变更重，容易复发 通常由白色念珠菌引起，在免疫严重抑制 着或难治病例也可由光滑念珠菌引起。

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病原治疗注意事项


诱导期联合应用氟胞嘧啶增加CSF无菌率 开始巩固期治疗的条件： 1、诱导期至少2周 2、临床表现明显改善 3、复查CSF培养阴性 巩固期治疗应用氟康唑比伊曲康唑有效
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两性霉素B鞘内注射

首次0.05～0.1mg，渐增至每次0.5mg，最大量一 次不超过1mg，每周给药2～3次，总量15mg左右 鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同 时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应。 可引起严重头痛、发热、呕吐、颈项强直、下肢 疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫
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外阴阴道念珠菌病
临床表现：豆腐渣样白带，外阴灼热瘙痒 治疗： 1、首选：氟康唑150mg口服1次，或者局部 应用三唑类药物3~7天 2、次选：伊曲康唑200mg BID 1天，或者 200mg QD 3天 3、顽固或复发病例：氟康唑150mg,每3天1 次，共2~3次

21
治疗失败的确定
激素名称 氢化可的松 强的松 半衰期（h） 抗炎等效剂量 （mg） 1.5 20 1 5
强的松龙
甲基强的松龙
3.5
0.5
5
4
地塞米松
3
0.75
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治疗失败（1）



治疗4~8天临床表现不见缓解甚至加重为治 疗失败 未接受激素治疗的患者，早期的症状加重 可能是由于菌体裂解后的炎症反应 需要除外合并其他感染


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何时开始抗HIV治疗？




不清楚隐球菌脑膜炎患者启动ART的最佳时机： 小型研究表明过早启动ART可能增加死亡率 颅压升高明显的患者建议推迟ART，至少完成 诱导治疗或巩固治疗（抗真菌治疗2周或10周 后） 如果免疫缺陷重度（CD4<50），可能需要尽早 开始ART 早期启动ART的患者要密切监测临床症状，谨 防免疫重建炎性综合征（IRIS）
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食道念珠菌病




表现：胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，发 热 多伴有鹅口疮 内镜检查见食管粘膜白斑，伴或不伴溃疡 诊断性治疗非常有用
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食道念珠菌病
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食道念珠菌病：治疗
首选： 氟康唑100～400mg/天口服或静滴 或伊曲康唑200mg/天 次选： 伏立康唑200mg PO BID 两性霉素B 0.3mg/kg，ivgtt OD 疗程2～3周
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实验室检查(2)
病原学检查 直接涂片：CSF离心沉淀涂片墨汁染色, 早期阳性 率可达85%以上 真菌培养：CSF阳性率超过血培养 免疫学检查： 抗体检测： 抗原检测：CSF及血清抗原阳性率均超过95%
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病原治疗
首选方案： 诱导期：两性霉素B 0.7mg/kg/天IV或两性 霉素脂质体3~4mg/kg/天 IV +5FC 25mg/kg 口服 QID，2周 巩固期：氟康唑400mg/d，8周或至脑脊液 无菌 维持期：氟康唑200mg/d