以脑出血为首发症状的静脉窦血栓形成

患者男，29岁，农民。

因“头痛、左侧肢体乏力1周伴肢体抽搐1次”入院。

当地医院2次头颅CT 分别提示右侧额叶出血(2008年9月3日）以及右侧额叶出血伴有右侧顶叶梗塞（2008年9月5日）(图1)，头颅MRI （2008年9月8日）提示上矢状窦及右侧横窦血栓形成，伴右侧额叶脑出血，两侧顶叶脑梗塞（图2）。

当地医院给与控制癫痫、营养神经等治疗，病情未进一步加重。

为进一步诊治，到我院就诊，以“脑静脉窦血栓形成伴脑梗塞、脑出血，继发性癫痫”收住入院。

病程中偶有干咳，不剧烈。

无畏寒发热，心慌胸闷，无腹胀、腹痛、腹泻。

食欲正常，大便干结，小便正常。

既往病史无特殊。

体检: 体温: 37.0℃，脉搏: 113次/min ，呼吸: 18次/分，血压: 121/81 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa ）。

神志清楚，精神萎靡，查体合作，言语流利，定向力正常。

双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。

眼球各方向运动自如，无复视、眼球震颤。

双侧额纹、眼裂对称，睁闭眼、皱眉、蹙额动作完成正常。

双侧鼻唇沟对称，无口角下垂。

悬雍垂居中，发音时双侧软腭上抬有力。

双侧咽反射存在，伸舌居中，无舌肌萎缩、肌束震颤。

转颈耸肩两侧对等有力。

左侧上肢肌力1级，左侧下肢轻瘫试验阳性；右侧上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射（++）。

双侧病理反射未引出。

颈软无抵抗，Brudzinski 征（－）kering 征（－）。

左侧指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验欠稳准，右侧稳准。

全身深浅感觉未见异常。

心肺听诊未见明显异常。

腹部（－）。

双下肢无水肿。

辅助检查: 血、尿、粪常规以及血生化全套检查在正常范围内。

纤溶功能（2008年9月11日）检查显示D-D 二聚体1507.17 mg/L （正常范围0～340 mg/L ），纤维蛋白原4.33 g/L （正常范围2～4 g/L ），（2008年10月16日）复查D-D 二聚体1577.66 mg/L ，纤维蛋白原5.21 g/L ，其他指标正常。

病毒八项（乙肝、丙肝、HIV 、梅毒）未见异常，PPD 阴性。

风湿免疫学检查提示C 反应蛋白（CRP ）为22 mg/L ，其余指标正常；抗心磷脂抗体阴性。

脑脊液（2008年9月11日）：无色、清晰透明，压力330 mm H 2O ，Crowe 征和Tobey －Ayer 征阴性; CSF 常规未见异常；生化未见异常；隐球菌阴性；结核菌涂片阴性；IgG 正常。

（2008年9月24日复查）脑脊液压力280
·病例分析·
以脑出血为首发症状的静脉窦血栓形成
卢万俊 周红 秦敬翠 郭怡菁 徐海清
作者单位: 210009 南京，东南大学临床医学院神经科
通讯作者: 周红， E-mail:
zzhouhongg@
图1 CT 平扫（2008年9月5
日）
图2 MRI 平扫＋增强（2008年9月8日）
mm H 2O ，其余结果同前。

（2008年9月12日）全脑血管造影显示双侧颈内、左侧椎动脉光滑，未见管腔狭窄，颈内动脉各段、大脑中、前动脉及各分支均未见异常，实质期未见异常染色，静脉期上矢状窦显影不良，存在充盈缺损；双侧颈内动脉造影见直窦及乙状窦显影不良；椎动脉造影见直窦、左侧横窦及乙状窦显影优于右侧；右侧颈内静脉起始部位静脉紊乱，浅表引流静脉经过岩下窦向颈内静脉引流（ 图3）。

2008年9月22日头颅MRI 显示双侧顶叶见多发性条状及椭圆形短T1长T2信号影以右顶叶为主，flair 为高信号，周边可见片状长T1长T2信号影，侧脑室受压，中线结构左偏，双侧枕叶内可见短T1长T2信号影，flair 为高信号。

DWI 见右侧顶叶椭圆形高信号，MRA 见左侧椎动脉优势，动脉系统未见异常。

MRV 提示上矢状窦及直窦显示欠清，下矢状窦及横窦未见显示（ 图4）。

治疗与预后: 给予甘露醇125 ml/次，q8h 脱水降颅压，低分子肝素（克赛）40 mg/次，1次/d ，低分子右旋糖酐500ml/次，1次/d ，卡马西平100mg/次，3次/d 。

患者病情稳定、好转，入院后未再有癫痫发作，（08-09-
17）左侧上肢肌力5°，左侧下肢肌力5°，下床活动基本正常。

（2008年9月16日）复查头颅CT 提示脑出血明显吸收，纤溶功能较前未有显著异常。

患者临床表现明显好转，（2008年9月24日）复查腰穿（本次腰穿前未给予甘露醇脱水）提示压力较前有下降。

患者出院后继续服用活血化瘀口服药物，卡马西平500mg/d ，行动自如，未有癫痫样发作，自行来院复诊多次，目前正在继续随访中。

讨 论
本例患者急性发病，头颅CT 提示脑出血，头颅MRI 提示静脉窦血栓形成伴脑出血和梗塞，腰椎穿刺检查提示压力高，结合脑血管造影检查，诊断为静脉窦血栓形成伴有脑出血和梗塞。

有许多种原因可导致脑静脉窦系统狭窄或闭塞，而颅内静脉回流系统受阻则会导致一系列颅内压增高的症状及体征。

根据报道感染（耳及乳突炎症）、免疫反应、妊娠、围生期及人工流产后、血液高凝状态（弥散性血管内凝血，红细胞增多症）、重度脱水、创伤、Bechet 综合征、肿瘤病变压迫等均可致脑静脉窦血栓形成[1]。

本病患者有20%左右找不到确切原因，分析可能与遗传倾向有关[2]。

本例患者虽经全面检查，但是病因仍然不明。

近年来抗凝和溶栓治疗脑静脉、静脉窦血栓形成（Cerebral Venous Sinus thrombosis ，CVST ）的效果已获国内外学者公认。

抗凝和溶栓治疗可明显改善临床症状，预防血栓的扩展，并建立侧支循环，其治疗获益远远大于其引起出血的风险。

对大部分患者，无论有无出血性梗死，目前都主张进行抗凝及溶栓治疗。

由于影像学技术的发展及诊断经验不断积累，对于脑静脉窦血栓形成诊断率明显提高，对绝大部分患者达到及早诊断，及时给予药物等干预，目前CVST 患者的预后较以前已有明显改善[3,4]本例患者采取上述治疗后获良好效果。

（本文图１～４
见光盘）
图3 DSA （2008年9月12日）双侧动内及椎基底动
脉三期造影图象图4 MRA 和MRV （2008年9月22日）
参 考 文 献
[1] 周卫东，魏岗之．脑静脉窦血栓形成的临床特征和诊断．中华内科杂志，1999，38(5): 323．
[2] 康金清．脑静脉窦血栓形成．国外医学临床放射学分册，2005，28(5): 309～313．
[3] 魏东宁，陈玉萍．中国人脑静脉及静脉窦血栓形成的临床特点．中国卒中杂志，2007，2(9): 729—733．
[4] Ferro JM，Lopes MG，Rosas MJ，et a1．Long—term prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis．results of the
VENOPClRT study．Cerebral thrombosis Diseases(Basel，Switzerland)，2002，l3(4): 272－278．
（收稿日期: 2009-03-11）
（本文编辑: 黄燕）卢万俊，周红，秦敬翠，等．以脑出血为首发症状的静脉窦血栓形成［Ｊ／ＣＤ］．中华脑血管病杂志（电子版），２００９，３（２）：　９３－９５．。