化疗所致骨髓抑制的治疗

1）输血：是治疗贫血的传统方法，通常用于 Hb＜80g/L的患者。可快速提升Hb水平， 能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带 来的风险和潜在危险性。但其治疗效果是 短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血 难以达到理想的治疗效果。
2）注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）： 是肿瘤相关性贫血治疗的另一选择。
用药方法（包括方案组成、剂量、给药途 径、用药顺序等） 以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合 并放疗等） 全身状况(营养)、年龄
是否合并其他疾病或重要器官功能障碍
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常见化疗药物的骨髓抑制特点-1-
药物 抑制强度 抑制最强点(天) 恢复(天) 抑制类别
环磷酰胺 Ⅱ- Ⅲ 8-15(白)，10-15(巨) 17-28 白、巨、红
21
导致血小板减少的化疗药物
可导致白细胞减少的化疗药物大多会同 时引起血小板降低。以血小板减少为剂量限 制性毒性的药物主要有卡铂、吉西他滨、阿 霉素类、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时 常可导致慢性血小板减少。
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化疗后血小板减少的处理原则
●血小板减少主要是防止出血，应用有关的造血生长 因子和输注血小板。
异环磷酰胺 Ⅱ- Ⅲ
8-10
14-21 白、巨、红
环己亚硝脲 Ⅱ- Ⅲ
28(白)，42(巨)
35-56 白、巨、红
卡铂 顺铂
Ⅲ Ⅰ-Ⅱ
14-28 18-23
35-42 13-62
白、巨、红 白、巨、红
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常见化疗药物的骨髓抑制特点-2-
药物 阿霉素 米托蒽醌
抑制强度 抑制最强点(天) 恢复(天) 抑制类别
●中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发 生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病 原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消 化道和呼吸道。
●中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是 肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。
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化疗后中性粒细胞下降的处理原则
减少化疗用药剂量，严重者及时停用化疗药物 推荐使用G-CSF （粒细胞集落刺激因子） 如并发腹泻需口服广谱抗生素 合并发热需住院治疗并静脉给予广谱抗生素 化疗期间至少每周进行全血细胞计数 成分输血（浓缩白细胞）：主要用于中性粒细胞
95～109 80～94 65～79 < 65
3～3.9 2.0～2.9 1.0～1.9 < 1.0
1.5～1.9 1.0～1.4 0.5～0.9 < 0.5
75～99 50～74 25～49 < 25
瘀点 轻度出血 明显失血 严重失血
9
骨髓抑制发生的有关因素
因素 治疗因素
患者因素
具体内容
化疗药物种类
二、周期特异性药物 ：仅对增殖周期中的某一 期有较强作用，杀伤作用缓慢，疗效及毒性 与用药时间关系大，对骨髓(及瘤细胞)的量效 曲线随剂量增大而下降。
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化学药物的骨髓毒性及其防治
化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活 跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细 胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程 度的损伤。
M期
细胞周期 非特异性药物
G1期
静止期G0
自然死亡 细胞群
（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素）
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化疗药物对骨髓及瘤细胞的作用特点
一、周期非特异性药物：作用于各期细胞，选 择性低，杀伤作用快而强。疗效及毒性与剂 量有关，与用药时间关系小。 主要包括烷化 剂（CTX，BCNU，马利兰，马法兰）和抗 肿瘤抗生素（蒽环类，丝裂霉素）。
减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。中性 粒细胞<0.5×109/L时输注。
鲨肝醇、利血生、肌苷片：疗效不确定，现已少用。
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G-CSF（粒细胞集落刺激因子）应用原则
发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量 G-CSF时，需要考虑以下三个问题：
①化疗药物的种类、剂量和联合用药；
②化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间；
④孕妇、高血压患者及有癫痫病史者慎用。 19
一般护理：当患者WBC在2.0~4.0×109/L 时
●注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生； ●保持室内通风、空气新鲜，室温、湿度适宜； ●避免去公共场所，如果必须外出最好戴口罩，以
减少感染机会；
●严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血像； ●避免食用生、冷及有刺激性的食物。
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注射用重组人白介素-11
【药理作用】 本品是应用基因重组技术生产的一种促血小板生长 因子，可直接刺激骨髓造血干细胞和巨核祖细胞的 增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板 的生成，从而提高血液血小板计数。
【适应症】 本品用于实体瘤和白血病放、化疗后血小板减少的 预防和治疗，以及其它原因引起的血小板减少症的 治疗。
化疗所致骨髓抑制的治疗
一肿瘤科 李永浩
1
抗肿瘤化疗药物的分类
按细胞周期分
细胞周期特异性药 细胞周期非特异性药
按作用机制和来源
烷化剂 抗肿瘤抗生素 抗代谢药 抗植物碱类 其它（铂类、激素）
2
细胞周期模式图1
3
细胞周期模式图2
一、间期：又分三期
1、G1期：长短因细胞而异 2、S期：源自文库般为几小时 3、G2期：1～1.5小时
长春瑞滨 Ⅲ
7-10
14-28 白、巨、红
伊立替康 Ⅲ
14-21
21-36 白、巨、红
依托泊苷 Ⅱ 7-14(白)，9-16(巨) 21(白、巨) 白、巨、红
长春地辛 Ⅰ-Ⅱ
3-6(白)
21
白、巨
长春新碱 Ⅰ-Ⅱ
10
21
白、巨、红
14
化疗后白细胞减少的治疗
●白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗 肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状 态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。
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G-CSF适应范围和具体用法
■适应范围： ①实体瘤骨髓抑制性化疗后白细胞减少的预防和治疗。 ②实体瘤化疗开始前发现粒细胞下降的患者。 ■具体用法：化疗给药结束后24～48小时起皮下或静脉注射
本品，qd。本品的用量和用药时间应根据化疗的强度和中 性粒细胞下降的程度决定： ①对化疗强度较大或粒细胞下降较明显的患者以2.5ug/kg/d （150ug/d）的剂量连续用药7天以上较为适宜，至中性粒 细胞恢复至5.0 ×109/L 停药。 ②如所用化疗药物剂量较低，估计骨髓抑制不太严重者，可 使用较低的预防剂量，以1.25 ug/kg/d（75ug/d）的剂量用 药，至中性粒细胞数稳定于安全范围。 ③对化疗后中性粒细胞已明显降低者（中性粒细胞数＜1.0 ×109/L），以5 ug /kg/d（300ug/d）的剂量用药至中性粒 细胞恢复至5.0 ×109/L 以上，稳定后停用本品并监视病情
血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是刺激巨核细胞生 长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段 均有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞 的发育及成熟，从而升高血小板数目。
适应症： 实体瘤化疗所致的血小板减少症，适用对象为血小板低 于50×109/L且医生认为有必要升高血小板的患者。
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保护性隔离措施及预防感染： WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L时
隔离措施： ●入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间
进行紫外线消毒2～4次，每次30 min，室内用具用0.05 ％肝炎灵消毒液擦洗一遍； ●进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手3～5min ●有条件者按层流要求进行隔离，隔离房间洁净度为100 级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服。 预防感染： ●常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用 ●对于疑有感染者进行血等分泌物培养。
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重组人血小板生成素使用注意
注意事项： 1、本品应在化疗结束后6～24小时开始使用。 2、使用本品过程中应定期检查血常规，一般应隔日一 次，密切注意外周血小板计数的变化，血小板计数达到 所需指标时，应及时停药。 3、孕妇及哺乳妇女原则上不宜应用。 4、本品过量应用或在特异体质者常规应用可能造成血 小板过度升高。 5、本品适用对象为血小板低于50×10^9/L且医生认为 有必要升高血小板治疗的患者。
2． 使用本品过程中应定期检查血象（一般隔 日一次），注意血小板数值的变化，在血小 板升至100×109/L时应及时停药。
3． 器质性心脏病患者，尤其充血性心衰及心 房纤颤、心房扑动病史的患者慎用。
4． 使用期间应注意毛细血管渗漏综合征的监 测，如体重增加、浮肿、胸腹腔积液等。
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重组人血小板生成素(特比奥,TPO)
③患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。 基本原则：对于KPS评分80分以上者，曾应用剂量
较足的强烈降白药物如：卡铂、长春瑞滨、紫杉类 等，白细胞下降未到最低点的Ⅰ度抑制也需G-CSF 支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支 持。具体应用G-CSF剂量应充分考虑以上三种情况 后决定，不应一概而论。
二、分裂期：需经前、中、
后，末期，是一个连续变化 过程，由一个母细胞分裂成 为两个子细胞。一般需1～2 小时。
G0期：暂时离开细胞周期，
停止细胞分裂。
4
化疗药物在细胞周期的作用点
5
细胞周期特异性药物
抗代谢药(氟尿嘧啶类、吉西他滨 )
博莱霉素、平阳霉素等
植物碱类（紫杉、长春碱、 鬼臼碱类）
S期
G2期
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粒细胞集落刺激因子应用注意
①本品应在专科医生指导下使用。病人对G-CSF的治 疗反应和耐受性个体差异较大，为此应定期复查外 周血白细胞或中性粒细胞计数。血象恢复正常后立 即停药或改用维持剂量。
②本品属蛋白质类药物，用前应检查是否发生浑浊， 如有异常，不得使用。
③本品不应与抗肿瘤放、化疗药同时使用，如在应 用本品后需行抗肿瘤放、化疗，应在停用本品至少 36小时后，方可继续放、化疗；在化疗后使用者， 至少在化疗完成24小时后才能开始使用。
Ⅲ
10-14(白、巨) 21(白、巨) 白、巨、红
Ⅱ
10-14
21
白、巨
丝裂霉素
Ⅱ 42(白)，28-42(巨) 42-56
白、巨
博来霉素
0-Ⅰ
12
17
白、巨
12
常见化疗药物的骨髓抑制特点-3-
药物 阿糖胞苷
抑制强度 抑制最强点(天) 恢复(天) 抑制类别 Ⅲ 7-24(白)，12-15(巨) 30 白、巨、红
吉西他滨 氟尿嘧啶
希罗达
Ⅰ-Ⅱ Ⅰ-Ⅱ Ⅰ-Ⅱ
8-15 9-14(白)，7-17(巨)
3-25(白)
14-17 30 37
巨 白、巨、红
白、巨
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常见化疗药物的骨髓抑制特点-4-
药物 抑制强度 抑制最强点(天) 恢复(天) 抑制类别
紫杉醇
Ⅲ
10-14
21 白47%、巨5%
多西他赛 Ⅲ
7-8
14
白、巨、红
●某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血 小板的作用，其中 IL-11和TPO已进入临床应用。血 小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考 虑使用IL-11或 TPO；
●成分输血：血小板低于20～40×109/L并有出血倾向 时除了IL-11和TPO还应输注血小板。
其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常 见且对患者危害最大的毒副作用之一。
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造血系统毒性反应分级 (据WHO化疗毒副作用分级标准)
血液学
血红蛋白 (g/L) 白细胞
(×109/L) 粒细胞
(×109/L) 血小板
(×109/L)
出血
0度 ≥ 110 ≥ 4.0 ≥ 2.0 ≥ 100
无
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
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肿瘤相关性贫血
肿瘤相关性贫血的发生是多重因素参与的， 这些因素包括：肿瘤相关的出血，肿瘤骨髓侵 犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能 损伤，化疗放疗引起的骨髓抑制等。
可导致白细胞、血小板减少的抗肿瘤药物大 多会同时引起贫血，但贫血的出现相对缓慢， 多为慢性贫血。
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肿瘤相关性贫血的治疗原则
【用法用量】 推荐本品应用剂量为25ug/kg,(3 mg/d)，于化疗结束 后24-48小时起或发生血小板减少后皮下注射，qd， 疗程一般为7-14天。轻度血小板减少症剂量可调整为 12.5 ug/kg(1.5mg/d) 。血小板计数恢复后及时停药。
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白介素11使用注意事项
1． 肿瘤化疗病人应在化疗后使用，不宜在化 疗前或化疗中使用。（原因：促进骨髓造血 干细胞和巨核祖细胞从G0期进入细胞周期）
用法与用量：（规格：7500单位/1毫升；15000单位/1毫升 ） 实体瘤化疗时，预计化疗药可能引起血小板减少及诱发 出血且需要提升血小板时，可于化疗结束用药后6～24 小时皮下注射本品，每次300U/Kg(15000U/d)，qd×14 天；用药过程中待血小板计数恢复至100×109/L以上， 或血小板计数绝对值升高超过50×109/L时即应停用。