临床抗菌药物案例分析

1、患者，男，46岁，患急性粒细胞白血病。化疗后肺感染、反复发热，给予抗感染治疗。用药医嘱：0.9%NS 100ml +哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8h用药7天后，改用头孢呋辛酯片 0.25g bid 口服，患者用头孢呋辛酯口服用药后第3日出现腹泻，每日6-8次，伴高热，体温39.5℃。大便涂片示：革兰阳性菌占优势。

请分析患者使用抗菌药物后出现腹泻的原因及如何处理？

患者大量长期应用抗菌药后，敏感的正常厌氧菌群被抑制，而致病性难辨梭菌大量繁殖，产生肠毒素及细胞毒素，出现较严重腹泻，即抗生素相关性腹泻。诊断为难辨梭菌感染性肠炎。立即停用上述抗菌药物，改用口服万古霉素或甲硝唑，同时加服双歧杆菌。

2、患者，女性，20岁，既往有重症肌无力病史，入院诊断为：肺部感染。痰培养示：大肠埃希菌。

医嘱：阿米卡星注射液 300mg ivgtt 1次/日*5日

林可霉素注射液 600mg ivgtt 3次/日*5日

新斯的明片 15mg 3次/日*3日

维生素B1 20mg 3次/日*3日

【患者用药后状况】年轻女患者在注射两种注射剂后，立即感觉全身极度无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。

请分析患者使用以上药物后出现全身瘫软及呼吸衰竭原因？

阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，当阿米卡星和林可霉素联合使用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力

为特征的其他病症的患者，会导致患者出现全身瘫软及呼吸衰竭。与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。

3、患者女性，年龄50岁，2013.2.18入院，入院诊断：子宫肌瘤、子宫内膜增生过长，左卵巢浆液性囊肿、宫内环；体温正常，2.18.血常规：未见异常；于2013.2.19行全子宫切除，双侧卵巢囊肿剥除术。手术为Ⅱ/甲类切口。

术后用药医嘱：头孢西丁 2.0g iv gtt bid 2.19-22

奥硝唑 0.5g iv gtt bid 2.19-22

分析该患者的围手术期的抗菌药物使用是否合理？

预防用药抗生素品种选择不合理、预防用药时机和疗程不合理，联合用药不合理。该手术为Ⅱ/甲类切口，术后3天使用头孢西丁+奥硝唑。按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定:该类手术选择使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑预防,预防用药时间为术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药，总预防时间一般不超过24小时，个别病例情况可延长至48小时。头孢西丁属于头霉素类，具有较强的抗厌氧菌作用，与奥硝唑联合使用属于重复用药。

4、患者，女性，年龄13月，患者体温36.7℃，有咳嗽、咳痰、无气喘，入院诊断：支气管炎；12.3血常规: W 10.6*109/L N 35.8% L 56.1% 12.3肝肾功能：未见异常；

医嘱：头孢米诺 2.0 ivgtt bid 12.3-12.8

评价该患者抗生素选择是否合理？

不合理，患者未做细菌培养，经验性选择头孢米诺 2.0 ivgtt bid 抗感染，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，支气管炎以应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等的抗菌药物。药物选择为第一、二代口服头孢菌素或大环内酯类，而头孢米诺主要作用于革兰阴性杆菌和厌氧菌，不作为支气管炎的首选药物治疗，属于抗菌药物选择不适宜。

5、患者，男性，年龄70岁，入院诊断:慢性阻塞性肺病(急性加重期)Ⅱ型呼衰；3.17血常规:白细胞 11.1×109/L、中性粒细胞 87.9﹪3.17肝肾功能:碱性磷酸酶 162u/L、G蛋白 33.7g/L、淀粉酶17.0u/L、前白蛋白 92mg/L；

用药医嘱：头孢米诺 2.0 iv gtt bid 3.16-3.19

头孢匹罗 2.0 iv gtt bid 3.18-3.24

氨曲南 2.0 iv gtt bid 3.16-3.27

分析本患者用药的不合理之处？

1.重复用药、

2.联合用药不合理

患者诊断为:AECOPD,给予头孢米诺和氨曲南联合抗感染,头孢米诺与氨曲南同属β-内酰胺类,作用机理相似,联合应用有药理作用拮抗,为抗菌药物不合理联合用药。2、3.18-3.19两天,患者联合使用三种抗菌药物,包括:头孢米诺2.0 iv gtt bid,氨曲南2.0 iv gtt bid,头孢匹罗2.0 iv gtt bid,头孢米诺与头孢匹罗同属头孢类,联合应用不合理。

6、患者，年龄：56岁，男性，患者发热，最高体温达40.0℃。同时出现血压下降。诊断为：1、重症肺炎 2、高血压Ⅰ级（中危组）；辅助检查：肝肾功能：总胆汁酸38.3umol/L、γ-谷氨酰胺转肽酶148U/L；血常规：白细胞计数8.574.09×109/L，中性粒细胞79.0%；C反应蛋白：78.80mg/L；真菌D-葡聚糖 41.7pg/ml; 痰细菌培养出：肺炎克雷伯氏菌（+++），药敏实验结果显示：对哌拉西林他唑巴坦等耐药。

用药医嘱：

氟康唑输液 ivgtt bid 0.2g 3.21—3.31

哌拉西林他唑巴坦注射液 4.5g ivgtt tid 3.22—4.1

莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qd 3.21—3.22

1)该患者莫西沙星治疗一天后无药物不良反应换用哌拉西林他唑巴坦，是否合理？

用法不合理，莫西沙星使用一天患者体内还未达到有效血药浓度，就停药容易导致细菌耐药和药物治疗不规范.

2）目前患者哌拉西林他唑巴坦注射液抗感染效果明显，但痰细菌培养出肺炎克雷伯氏菌（+++），药敏实验结果显示：对哌拉西林他唑巴坦等均耐药。下一步如何处理？

继续使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，同时继续进行痰培养和药敏试验，根据患者临床疗效在作治疗评估。