人身意外伤害保险.ppt

＊意外
（一）被保险人事先没有预见到伤害的发 生
1 伤害的发生是被保险人事先无法预见的.
2 伤害的发生是被保险人事先可以预见的， 但由于被保险人事先疏忽而没有预见到.
（二）伤害的发生违背被保险人 的主观意愿
1 被保险人预见到伤害即将发生时，在技 术上已经不能采取措施避免. 2 被保险人预见到伤害即将发生时，在技 术上可以采取措施避免，但由于法律或 职责上的规定，不能躲避.
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当一次意外伤害造成被保险人身体若干部位残废时，保险 人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之 和的乘积计算残废保险金。
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如果各部位残废程度百分率之和超过100%，则按保 险金额给付残废保险金。
被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对 每次意外伤害造成的残废或死亡均按保险合同中的规定 给付保险金，但给付的保险金累计以不超过保险金额为 限。
致害物:是直接造成被保险人伤害的物体或 物质,而且是在被保险人身体之外的.
1 器械伤害：如劳动工具、机动车辆等 2 自然伤害：如暴雨、洪水、雷电等 3 化学伤害：如有毒气体、液体等 4 生物伤害：如野兽、家畜等
致害对象:是被保险人的身体某个 部位,是生理上的伤害.
致害事实:是致害物以一定方式破 坏性地接触被保险人身体的客观 事实.
需要注意的是：
故意行为不属于意外； 故意和意外互相排斥，但并不构成一个 完备事件组
结论:
意外伤害构成的要件可以概括为外来、 偶然和剧烈三个.
其一,外来
中风跌倒死亡,不是; 天热中暑,不是; 走路跌倒受伤,是.
意外伤残后又因病死亡案
2000年5月4日,B市机器厂为单位职工投保 了“团意险”，每人保险金额5万元。6月 28日撞伤，该厂职工石磊骑自行车在上班 途中被卡车撞伤，锁骨、右肋骨骨折，经 交警部门作了由卡车方承担全部责任，应 赔偿受害人石磊3万元的裁定并结案。鉴于 石磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他 治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。 不料，未等治疗结束，石磊于9月16日因 心肌梗塞死于医院。请分析本案。
其二,偶然
车辆拥挤,车正在启动,乘客不听劝说强行 下车,坠地重伤,不是; 乘客在行使的车辆中被人挤出车外受伤, 是.
其三,剧烈(突发)
长途旅行,脚底磨损,不是; 长年搬运重物造成腰疼，不是; 天空坠物引起伤亡,是; 煤气中毒,是.
二、可保风险
（一）一般承保的意外伤害 1 必须是被保险人身体上的伤害 2 必须是由外界原因、意外事故所致的伤 害
事后,两家被保险人的家属先后向保险公 司提出索赔:被保险人戴华的家属提出给 付死亡保险金的请求,因为戴属于意外死 亡;而被保险人萧强的家属则认为萧的行 为实属正当防卫,可让法院来处理,但他在 两人口角时被戴打伤,应由保险公司赔偿 医疗费用.
问题:
1.意外伤害保险对哪些意外伤害不保?可 保的意外伤害有哪几种? 2.什么叫殴斗?什么叫正当防卫?殴斗和正 当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外 伤害保险的责任范围? 3.保险公司对这两笔意外伤害保险业务 的被保险人家属所提出的保险金给付请 求,你认为应如何处理?
第二节 意外伤害保险的保险责任
一、保险责任
保险责任 险种
意外伤害所致残废
意外伤害ห้องสมุดไป่ตู้致死亡
意外伤害保险
死亡保险 疾病所致死亡 生存到保险期限结束 两全保险
派生责任
医疗费用给付、误工给付、丧葬费给付和遗嘱 生活费给付等责任.
二、意外伤害保险的保险责任的构成条件 1 被保险人遭受了意外伤害
包括两方面要求： （1）被保险人遭受的意外伤害必须是客观发生的事实 （2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险 期限内
*责任期限
只要被保险人遭受意外伤害时间发生在保险 期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期 内（即责任期限内，如90天、180天、360天 等）造成死亡残废的后果，保险人就要承担保 险责任，给付保险金。即使被保险人在死亡或 确定残废时保险期限已经结束，只要未超过责 任期限，保险人就要负责。
责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的 概念
三、意外伤害保险的种类
按照保险责任划分 意外伤害死亡残疾保险 意外伤害医疗保险 综合意外伤害保险 意外伤害误工保险----暂时丧失劳动能力 而无法工作
注意：
停工与残疾的区别
四、意外伤害保险与人寿保险的区别
相同点： 1 保险标的相同 2 保险金额的确定方法相同 3 保险合同主体相同
不同点：
1 可保危险不同 2 费率厘定基础不同 3 保险期限不同 4 保险责任准备金的提取方式不同
在保险期限内出险而在期满后死 亡给付案
1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了 由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保 险”，缴付保险费5元，保险金额1万元，保险 期限1年，保险单上写明：从1996年9月1日起， 至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，郭 晓莲升入三年级，继续参加“学平险”，保险 费提高为10元，保险金额也升至2万元，保险 期限则是自1997年9月1日起，至1998年8月31 日止。
保险金给付注意事项
1、一次事故，多处残废 2、保险期限内发生多次意外伤害 3、先残后死 4、特别约定残废给付
残废包括两种情况：
一是人体组织的永久性残缺（或称缺损）， 如肢体断离； 二是人体器官正常机能的永久丧失，如丧失 视觉、听觉、语言机能、运动障碍
（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限内 如果宣告死亡时已经超过责任期限时，为解决这一 问题，可以在意外险条款中约定失踪条款，规定被保 险人因意外事故下落不明超过一定期限（如3个月、6 个月）时，视同死亡。
在本案中，被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被 狂犬咬伤是在二年级投保的保险期限内（1996 年9月1日~997年8月31日），而这一伤害事故 最终的后果却是产生在这一保险期限已经结束， 已经是三年级投保的保险期限内。因此，保险 公司应当将这一事故作为发生在二年级投保的 保险期限内的保险责任来处理，按被保险人在 这一保险1期限内所投保的金额给付1万元死亡 保险金。
与人口角后被人踢倒死亡给付案
2000年8月的一天,萧强与在同一家国企 单位工作的同事戴华相约,一起去市内的 一家国有保险公司投保.两人因平时关系 不错,商量各自买了一份相同的个人意外 伤害保险附加医疗费用保险,保险金额均 为10万元,保险期限也都为1年.
谁知在投保后不久的某日中午,两个年轻人因琐 事发生口角,先是谩骂,骂到后来按捺不住,竟然 动起手来.萧强被戴华一拳打在眼角,正想挥臂 回击时,被在旁的同事拉开.经过许多同事半个 小时的劝说,怒气冲冲的两人才稍稍平静下来. 就在大家以为事态已平息,戴华也转身打算离去 时,不料萧强见自己受伤的眼角血流不止,勉强 克制住的怒火猛地又窜了上来,于是趁转过身去 的对方不备,朝他身后猛踢一脚.毫无戒备的戴 华猝不及防,踉跄几步,一头栽地,恰好跌倒在路 边的废物堆上,被尖锐物刺穿胸部,当场死亡.
三、人身意外伤害保险责任判定程序
第三节 给付方式
1 死亡保险金的给付 : 定额给付
2 残废保险金的给付 ：由保险金额和残废程度两 个因素确定 残废保险金=保险金额*残废程度百分比
计算
某被保险人投保意外伤害保险，保额800， 000元。在保险期限内的一次意外事故中 造成一目永久完全失明（残废程度50%） 并两上肢永久完全丧失机能（残废程度 100%），保险人应如何给付保险金？
（二）特约承保的风险
1 战争 2 被保险人从事登山、跳伞、滑雪、漂流、赛车、 拳击、摔跤等剧烈活动或比赛中遭受的意外伤害 3 核辐射 4 医疗事故
（三）不可保风险
1 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤 害 2 被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤 害 3 被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后 所受的意外伤害 4 被保险人的自杀行为所造成的意外伤 害
1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身 抽搐，病势来得凶猛，经医院抢救无效， 于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡 的原因是狂犬病，此时郭晓莲的父亲才 回想起，他的女儿的确被狂犬咬伤过， 但被咬的时间是在1997年7月15日。当时 因女儿被咬后并无症状，他也未在意， 也未与肇事人交涉。
事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲 的法定继承人，向保险公司申请索赔， 保险公司该如何处理此案？意外伤害保 险中的责任期限是一个什么概念？责任 期限与保险期限是不是一回事？
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3 医疗保险金给付
(1)绝对免赔额 100元 (2)免赔额以上进行比例赔付 50%~80% (3)给付范围包括治疗费、药费、抢救费、 住院费等.
案例
某女投保了意外伤害保险,因夜间骑车不慎撞 在水泥桩上跌伤,在当地公立医院诊断为右胫 骨骨折,支出医疗费共560元,次日不放心又在 一家私人诊所重新拍片,买药支出460元,要求 保险公司理赔.保险公司根据保险合同约定,对 其在私立医院所支付的费用460元按除外责任 处理,不予赔付.意外伤害保险合同条款规定了 绝对免赔额100元,给付比例为80%.那么,保 险公司赔付金额为(560-100)*80%,即给付 意外医疗保险金额368元.
2 被保险人在责任期限内死亡或残废
包括两方面要求： （1）被保险人死亡或残废 在法律上发生效力的死亡有两种情况： 一是生理死亡 ，即已被证实的死亡 二是宣告死亡，即按照法定程序推定的死亡
《中华人民共和国民法通则》第23条规定：“公民有下列 情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡： █ 下落不明满4年的 █ 因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的
第三章
人身意外伤害保险
人身意外伤害保险概述 人身意外伤害保险的保险责任 意外伤害保险的保险金给付
第一节 人身意外伤害保险概述
一、定义
是指以被保险人因遭受意外伤害造成的死 亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务.
＊伤害
是被保险人的身体受到侵害的客观事实,由 致害物、致害对象、致害事实、侵害发生 与侵害之间的因果关系四个要素构成.
3 意外伤害是死亡或残废的直接原因 或近因
*意外伤害是死亡或残疾的诱因时,保险 人不是按照保险金额和被保险人的最终 后果给付保险金,而是比照身体健康者在 遭受这种意外伤害后可能造成的后果给 付保险金.
总结：
1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤 害 2、被保险人在责任期限内死亡或残废 3、意外伤害必须是造成被保险人死亡或 残疾的近因