系统性轻链型淀粉样变性1例报告 周琦

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３４ 卷 ３期 ２０１８ 年 ３月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ３， Ｍａｒ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
op u qr Ö stS@ u １ ¿ MN
１３００２１ ） （吉 林 大 学 第 一 医 院 肝 病 科 ， 长 春
淀粉样变性； 病例报告 关 键 词 ： Ｒ５９７． ２㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ：
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Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ
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；，Biblioteka （ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１ ， Ｃｈｉｎａ）
ＡＮＡ） 系 列 未 见 异 常 。心 电 图 及 胸 片 未 见 异 常 。唇 腺 活 组 织 （ 检 查 回 报 不 符 合 口 腔 干 燥 综 合 征 。肝 穿 刺 活 组 织 检 查 ： 窦 周 间 隙 及 干 细 胞 间 隙 内 可 见 淀 粉 样 物 质 沉 积 ， 动 脉 壁 增 厚 ， 可 见 淀 。病 理 诊 断 为 粉 样 物 质 沉 积 ， 刚 果 红 染 色 阳 性 ， 甲 基 紫 （＋ ／ － ） 肝 脏 淀 粉 样 变 性 。明 确 诊 断 后 ， 患 者 要 求 出 院 。后 患 者 因 仍 存 在 乏 力 ， 泡 沫 尿 增 多 就 诊 于 本 院 肾 内 科 。肾 内 科 辅 助 检 查 ： 红 ３ ６４ ˑ １０ ／ Ｌ， Ｈｂ １０４ ｇ ／ Ｌ， ＰＬＴ ３５７ ˑ １０ ／ Ｌ； 细 胞 尿 蛋 白 （＋＋＋ ） ； ＡＳＴ １６１ ９ Ｕ／ Ｌ， ＡＬＴ １１８ ０ Ｕ／ Ｌ， ＧＧＴ ７４４ ３ Ｕ ／ Ｌ， ＡＬＰ １５８５ ８ Ｕ ／ Ｌ， Ａｌｂ ２８ ４ ｇ ／ Ｌ； ＴＣ １２ ３６ｍｍｏｌ ／ Ｌ， ＴＧ ５ １６ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， ＬＤＬ ７ ５１ ＣＲＰ ３ ５３ ｍｇ ／ Ｌ， Ｍ ２ ９６ ｇ ／ Ｌ， ｍｍｏｌ ／ Ｌ， 免 疫 球 蛋 白 免 疫 固 定 电 ＩｇＧ 阳 泳 （ 血 清 ） ： 免 疫 球 蛋 白 链 阳 性 ， 免 疫 球 蛋 白 性 。血 λ轻 ２３６ ００ ｍｇ ／ Ｌ， ４ １０ ｍｇ ／ Ｌ。轻 Ｋａｐ 球 蛋 白 链 清 游 离 λ链 β２ 微 ｐａ 和 Ｌａｍｂｄａ 定 ２４ ｈ 尿 ２． ４ Ｌ， ２４ ｈ 尿 ＬＡＭ ９１． ４４ 量 ： 量 轻 链 ２４ ｈ 尿 ＫＡＰ １２３． １２ ｍｇ。Ｂ 型 ＰＲＯ － ＬＰＢＮ） ｍｇ， 轻 链 尿 钠 肽 前 体 （ ８４３ ０ ｐｇ ／ ｍｌ； Ｉ ０ １４３ ｎｇ ／ ｍｌ； ２４５ Ｕ ／ Ｌ， 肌 钙 蛋 白 乳 酸 脱 氢 酶 α － ２０５ Ｕ ／ Ｌ。血 １０３ ｍｍ ／ ｈ； ３１ ０２０ 羟 丁 酸 脱 氢 酶 沉 促 甲 状 腺 素 血 因 子 凝 血 μＩＵ ／ ｍｌ。ＣＡ１９ － ９ １６０ ０８ Ｕ ／ ｍｌ。凝 Ⅱ １４７ ２０％ ， 凝 血 因 子 凝 血 因 子 常 。肾 脏 穿 刺 病 因 子 Ⅶ １３２ ００％ ； Ⅸ、 Ⅹ正 理 ： 光 镜 检 查 ， 系 膜 区 和 基 底 膜 见 节 段 性 少 量 均 质 粉 染 物 质 沉 积 。肾 间 质 弥 漫 多 量 均 质 粉 染 物 质 沉 积 。小 动 脉 管 壁 亦 见 多 量 均 质 粉 染 物 质 沉 积 伴 局 部 黏 液 样 变 性 ， 细 动 脉 管 壁 见 多 量 均 质 粉 染 物 质 沉 积 。肾 小 球 、 小 动 脉 壁 、 肾 间 质 刚 果 红 染 色 阳 性 ； Ｋａｐｐａ（＋ ） Ｌａｍｂｄａ（＋ ＋ ） ３ 个 ， ； 免 疫 荧 光 ： 肾 小 球 ， 免 疫 组 化 ： ＩｇＭ 阳 ＩｇＡ 、 ＩｇＧ、 Ｃ３ 、 Ｃ４ 、 Ｃ１ｑ、 Ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ、 性 ， 和 均 阴 κ 链 λ 链 性 。诊 断 符 合 淀 粉 样 变 性 肾 病 ， 必 要 时 可 行 电 镜 检 查 。骨 髓 活 疫 病 理 ： 色 ： 骨 髓 增 生 大 致 正 常 ＋免 ＨＥ 及 ＰＡＳ 染 组 织 检 查 异 型 浆 细 胞 小 簇 状 或 散 在 分 布 （ 占 有 核 细 胞 ， 胞 体 ５０％ ， ２０％ ） 大 ， 胞 浆 丰 富 ， 核 圆 形 或 椭 圆 形 ， 部 分 细 胞 可 见 核 仁 ， 偏 成 熟 阶 段 粒 细 胞 散 在 分 布 ， 巨 核 细 胞 不 少 ， 分 叶 核 为 主 ； 网 状 纤 维 染 色 ０级 ＣＤ３８ （＋ ） ＣＤ１３８ （＋ ） Ｋａｐｐａ （－ ） Ｌａｍｂｄａ 。免 疫 组 化 ： 、 、 、 ＣＤ５６ （－ ） （＋ ） 、 、ＣＤ２０ （＋ ） 、ＣＹＣＬＩＮＤ１ （－ ） 、ＣＤ１１７ （＋ ） 、 。骨 髓 流 式 细 胞 ：Ｐ４ 占 有 核 细 胞 达 ＣＤ７９Ａ（＋ ） １ ３％ ，表 ＣＤ３８ 、 ＣＤ１３８ 、 ＣＤ２００ 、 ＣＸＣＲ４ 、 ＣＬａｍｂｄａ； ＣＤ１９ 、 ＣＤ１１７ 、 不 表 达 ＣＤ７ 、 ＣＤ５６ 、ＣＤ２８ 、ＣＤ３４ 、ＣＤ３３ 、ＣＤ１０ 、ＣＤ２７ 、ＣＤ２０ 、ＣＤ２２ 、
． 系 １例 周 琦 ， 等 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 报 告
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Ｌａｍｂｄａ ） 、 ， 为 异 常 单 克 隆 浆 细 胞 （限 制 性 表 达 。 Ｐ５３ 基 Ｐ５３ 基 ３ 个 ： 未 检 测 到 因 缺 失 ， 但 镜 下 可 见 因 拷 贝 ６６％ ， １７ 号 Ｐ５３ 基 考 虑 所 在 染 色 体 三 体 或 因 扩 的 细 胞 比 例 为 ＲＢ１ 基 ＣＤＫＮ２Ｃ 基 ＣＫＳ１Ｂ 基 增 。未 监 测 到 因 、 因 缺 失 ， 检 测 到 ８２％ 。检 ＩＧＨ 基 ３４ ５％ 。 因 扩 增 ， 比 例 为 测 到 因 重 排 ， 比 例 为 腹 部 彩 超 ： 肝 囊 肿 ， 脾 肿 大 ， 双 肾 实 质 弥 漫 性 病 变 。心 脏 彩 超 ： 左 室 舒 张 功 能 减 低 ； 骨 密 度 未 见 明 显 异 常 。结 合 患 者 血 免 疫 固 ） ， 肝 脏 、 肾 脏 穿 刺 活 组 织 检 定 电 泳 可 见 单 克 隆 游 离 轻 链 （λ 型 查 及 骨 髓 穿 刺 活 组 织 检 查 ， 明 确 诊 断 为 ： 系 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 ２０１２ 分 ／梅 ２００４ 分 ａ） 变 性 （ 梅 奥 期 奥 期 为 ， 累 及 心 Ⅲ期 Ⅲ期 ＢＤ 方 脏 、 肝 脏 、 肾 脏 、 骨 髓 。后 于 本 院 血 液 科 行 规 律 案 （硼 替 ＋地 ３个 佐 未 塞 米 松 ） ， 化 疗 疗 程 后 行 自 体 干 细 胞 移 植 。 ２㊀ 讨 论 淀 粉 样 变 性 是 淀 粉 样 蛋 白 沉 积 在 器 官 组 织 间 隙 而 引 起 沉 积 部 位 组 织 及 器 官 结 构 破 坏 及 功 能 障 碍 并 进 行 性 加 重 的 一 组 ［］。主 Ａ 蛋 要 包 括 系 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 、 淀 粉 样 白 疾 病 型 淀 粉 样 变 性 、 遗 传 性 淀 粉 样 变 性 等 类 型 ， 其 中 以 系 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 最 多 见 ， 其 临 床 表 现 复 杂 多 样 。常 见 的 临 床 表 现 包 括 肾 脏 损 伤 （ 以 肾 病 综 合 征 为 主 要 表 现 ） 、 肝 脏 损 伤 、 心 脏 损 ［］。系 伤 、 舌 大 、 神 经 系 统 病 变 等 ， 巨 舌 是 特 征 性 表 现 之 一 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 累 积 肝 脏 时 主 要 表 现 为 肝 肿 大 、 消 瘦 、 乏 ＡＬＰ 及 ＧＧＴ 明 力 等 。肝 功 能 检 查 主 要 表 现 为 显 升 高 ， 转 氨 酶 ［］。淀 正 常 或 升 高 不 明 显 粉 样 变 性 亦 可 累 及 肝 内 外 胆 管 ， 引 起 胆 汁 淤 积 ， 晚 期 者 合 并 肝 衰 竭 还 可 表 现 为 高 胆 红 素 血 症 、 凝 ［］。系 血 功 能 障 碍 等 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 累 积 肾 脏 时 主 要 表 现 为 无 症 状 蛋 白 尿 及 肾 病 综 合 征 。系 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 累 积 心 脏 时 主 要 累 积 右 心 室 ， 初 期 主 要 为 心 脏 舒 张 功 能 减 低 ， 晚 期 可 见 射 血 分 数 减 低 及 心 脏 衰 竭 的 临 床 表 现 。肌 钙 蛋 白 Ｂ型 及 尿 钠 肽 可 升 高 。 系 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 的 诊 断 目 前 主 要 依 靠 活 组 织 病 理 检 查 ， 病 变 组 织 在 光 镜 下 主 要 表 现 为 刚 果 红 染 色 阳 性 ， 在 偏 ［］。有 光 镜 下 呈 苹 果 绿 色 双 折 光 研 究 认 为 对 于 淀 粉 样 变 性 ， 七 聚 物 甲 酰 噻 酚 醋 酸 对 于 诊 断 的 意 义 更 大 ， 但 还 没 有 得 到 广 泛 ［］。系 应 用 统 性 轻 链 型 淀 粉 样 变 性 根 据 病 理 结 果 中 所 沉 积 的 ８０％ ， 与 ， 主 要 为 ， 约 占 单 克 隆 轻 链 类 型 ， 可 分 为 λ型 κ型 λ型 ［ ］ 而 更 容 易 出 现 肝 脏 受 累 。虽 然 病 理 检 查 为 淀 粉 样 变 性 κ型 确 诊 的 金 标 准 ， 但 肝 脏 穿 刺 可 能 导 致 出 血 、 肝 破 裂 等 并 发 症 ， 国 内 有 肝 脏 淀 粉 样 变 性 合 并 凝 血 因 子 缺 乏 的 报 道 ， 以 及 肝 Ｘ 型 脏 淀 粉 样 变 性 患 者 因 肝 脏 穿 刺 后 出 血 死 亡 的 案 例 。因 此 ， 在 怀 疑 肝 脏 淀 粉 样 变 性 时 ， 可 从 易 得 组 织 ， 如 腹 部 脂 肪 等 部 位 穿 刺 ， 但 较 从 有 症 状 的 器 官 穿 刺 阳 性 率 低 ， 约 为 ７５％ ８０％ 。 ＡＬＰ 及 本 例 中 患 者 的 首 发 症 状 为 乏 力 、 消 瘦 ， 肝 功 能 提 示 显 升 高 ， 转 氨 酶 轻 度 升 高 ， 免 疫 球 蛋 白 多 ， 血 清 固 ＧＧＴ 明 Ｍ 增 链 及 免 疫 球 蛋 白 性 ； 血 清 游 定 电 泳 提 示 免 疫 球 蛋 白 ＩｇＧ 阳 λ轻 离 轻 链 显 增 多 。２４ ｈ 尿 性 ， 贫 血 、 血 沉 及 ＬＡＭ 及 ＫＡＰ 阳 λ明 ＣＲＰ 增 Ｂ型 高 ， 肌 钙 蛋 白 及 尿 钠 肽 明 显 增 多 ， 肝 脏 及 肾 脏 穿 刺 活 组 织 检 查 明 确 淀 粉 样 变 性 。本 例 患 者 无 肝 脏 肿 大 、 巨 舌 等 特 征 性 表 现 。 ＣＤ１３ ＣＫａｐｐａ ＦＩＳＨ
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ｄｏｉ １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． ０３． ０３６ ２０１７ － ０９ － ２６ ２０１７ － １０ － １７ １９９２ － ｊｉｈｆ＠ ｊｌｕ． ｅｄｕ． ｃｎ
： 收 稿 日 期 ： ； 修 回 日 期 ： 。 作 者 简 介 ： 周 琦 （ ）， 男 ， 主 要 从 事 肝 脏 相 关 疾 病 研 究 。 通 信 作 者 ： 季 慧 范 ， 电 子 信 箱 ： 。
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病 例 资 料 ５４ 岁 ４个 ２个 患 者 女 性 ， ， 因 “间 歇 性 乏 力 、 口 干 月 ， 加 重 ４个 月 ” 入 本 院 。患 者 缘 于 月 前 无 明 显 诱 因 出 现 间 歇 性 乏 力 、 口 干 ， 偶 有 上 腹 胀 痛 ， 于 当 地 医 院 行 查 ， 提 示 甲 状 ＰＥＴ － ＣＴ 检 腺 结 节 ， 给 予 优 甲 乐 治 疗 ， 乏 力 、 口 干 症 状 未 见 明 显 缓 解 。２ 个 ４个 月 前 出 现 乏 力 、 口 干 加 重 ， 睡 眠 及 饮 食 差 ， 近 月 体 质 量 减 轻 １０ ｋｇ。既 ８年 ４ 往 ： 前 发 现 肠 息 肉 ， 间 断 行 内 镜 下 息 肉 切 除 术 ４年 ７个 次 ， 前 行 开 腹 肠 息 肉 切 除 术 及 胆 囊 切 除 术 ， 月 前 行 胃 息 ３个 肉 切 除 术 ， 月 前 甲 状 腺 穿 刺 活 组 织 检 查 明 确 诊 断 为 甲 状 腺 ５０ μｇ， １次 ／ ｄ， ３年 结 节 ， 目 前 服 用 优 甲 乐 因 睡 眠 障 碍 ， 近 一 直 服 用 助 睡 眠 偏 方 （ 经 质 谱 分 析 仪 检 测 ， 其 成 分 有 异 丙 嗪 、 异 丁 嗪 、 氯 氮 平 、 卡 马 西 平 、 舒 必 利 、 奋 乃 静 等 镇 静 催 眠 药 物 ） 。否 认 肝 炎 病 ３６ ５ ħ ， 史 ， 否 认 长 期 饮 酒 史 ， 否 认 淀 粉 样 变 性 家 族 史 。查 体 ： 体 温 ８６ 次 ／ ｍｉｎ， １８ 次 ／ ｍｉｎ， ９１ ／ ５８ ｍｍ Ｈｇ， 脉 搏 呼 吸 血 压 神 志 清 楚 ， 皮 肤 及 巩 膜 无 黄 染 ， 肝 掌 及 蜘 蛛 痣 阴 性 ， 未 触 及 浅 表 淋 巴 结 ， 甲 状 １ ０ ｃｍ ˑ ０ ５ ｃｍ， 腺 可 触 及 结 节 ， 约 质 韧 ， 无 触 痛 。双 肺 呼 吸 音 ８６ 清 ， 未 闻 及 明 显 干 、 湿 性 音 。心 界 不 大 ， 心 音 有 力 ， 心 率 ／ ｍｉｎ， 次 律 齐 ， 未 闻 及 杂 音 及 额 外 心 音 。全 腹 平 软 ， 腹 正 中 有 一 约 １０ ｃｍ 的 狭 长 手 术 切 口 瘢 痕 ， 右 上 腹 部 轻 压 痛 ， 无 反 跳 痛 及 Ｍｕｒｐｈｙ 征 阴 性 ， 移 肌 紧 张 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 肝 区 叩 击 痛 阳 性 ， ＡＳＴ １３１ ９ Ｕ ／ Ｌ， ＡＬＴ 动 性 浊 音 阴 性 ， 双 下 肢 无 水 肿 。肝 功 能 ： ８１ ６ Ｕ ／ Ｌ， ＧＧＴ ７２５ ３ Ｕ ／ Ｌ， ＡＬＰ １８８２ ４ Ｕ ／ Ｌ， Ａｌｂ ３８ ４ ｇ ／ Ｌ， ＤＢｉｌ １０ ９ μｍｏｌ ／ Ｌ， ＴＢｉｌ １７ ５ μｍｏｌ ／ Ｌ。其 他 辅 助 检 查 ： 凝 血 酶 时 间 （ＴＴ ）１９ ３ ｓ；Ｈｂ １１３ ｇ ／ Ｌ，ＰＬＴ ５４０ ˑ １０ ／ Ｌ；ＴＣ １０ ０５ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， 尿 蛋 白 （＋ ＋ ＋ ） ； ＴＧ ５ ７９ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， ＬＤＬ ６ ２７ ｍｍｏｌ ／ Ｌ； ＣＲＰ ７ ７２ ｍｇ ／ Ｌ， Ｍ ３ ７０ ｇ ／ Ｌ； 免 疫 球 蛋 白 促 甲 状 腺 素 （ＴＳＨ） 游 离 １５ ７９０ μＩＵ／ ｍｌ， Ｔ３（ ＦＴ３） ３ ０８ ｐｍｏｌ ／ Ｌ； ＣＡ１９ － ９ ９２ ７０ Ｕ ／ ｍｌ。 肾 功 能 、 肝 炎 病 毒 病 原 学 检 查 、 自 身 免 疫 肝 病 体 、 抗 中 性 ＩｇＧ 抗 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 、抗 线 粒 体 抗 体 Ｍ２ 、铜 蓝 蛋 白 、抗 核 抗 体
㊀ 琦 周 ，刘 培 焱 ，薛 舒 文 ，季 慧 范
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１００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） ０３ － ０６１０ － ０２ 文 章 编 号 ：
Ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｉｇｈｔ － ｃｈａｉｎ ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ
ＺＨＯＵ Ｑｉ ＬＩＵ Ｐｅｉｙａｎ ＸＵＥ Ｓｈｕｗｅｎ ｅｔ ａｌ．