原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(完整版)
原发性重链型淀粉样变诊疗指南【2023版】
原发性重链型淀粉样变诊疗指南【2023
版】
简介
原发性重链型淀粉样变是一种罕见的疾病，具有高度的单克隆性和群体嗜性。
它的主要临床症状包括肝、脾、肾和心脏等器官的功能障碍。
本指南旨在为诊断和治疗原发性重链型淀粉样变提供参考。
诊断
- 临床表现：发热、消瘦、乏力、浑身不适等。
- 影像学检查：心脏B超、CT、MR等对心、肝、脾、肾等器官进行检查。
- 实验室检查：血清免疫球蛋白定量测定、蛋白电泳、肝肾功能检查等。
- 骨髓活检：可用于监测疾病进展和判断疗效。
治疗
- 药物治疗：包括糖皮质激素、CTX、VP、萘普生等。
- 干细胞移植：对于原发性重链型淀粉样变患者来说是最有效的治疗手段。
- 支持性治疗：包括甲氨蝶呤、血液透析等治疗方式。
结论
本指南提供了原发性重链型淀粉样变的相关诊断和治疗信息，旨在为医生提供实用指南，促进疾病的诊断和治疗。
我们的目标是为患者提供最佳的医疗服务，提高他们的生活质量。
随着技术的发展和医疗资讯的更新，我们会不断完善本指南。
原发性轻链型淀粉样变病症演示课件
药物治疗方案及选择
化疗药物
01
常用药物包括马法兰、环磷酰胺等，通过抑制异常轻链的产生
，控制病情发展。
免疫调节剂
02
如沙利度胺等，可调节免疫系统功能，减轻炎症反应。
靶向治疗药物
03
针对特定靶点进行治疗，如蛋白酶体抑制剂等，可提高治疗效
预测疾病进展
通过检测特定的生物标志物或基因表达谱，预测原发性轻 链型淀粉样变的疾病进展和预后，为患者提供个性化治疗 建议。
治疗策略优化及新药研发动态
靶向治疗药物
针对原发性轻链型淀粉样变的发 病机制，研发能够减少异常轻链 蛋白质产生或促进其清除的靶向 治疗药物。
免疫治疗策略
通过调节免疫系统的功能，减轻 免疫应答对组织和器官的损伤， 探索有效的免疫治疗策略。
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
临床表现
患者常出现多系统受累表现，如肾功能不全、心肌病 、肝脾肿大、神经系统症状等。
组织病理学检查
刚果红染色阳性，偏振光显微镜下可见苹果绿双折光 ，可确诊淀粉样变。
免疫荧光检查
可见轻链限制性沉积，是原发检查
果。
非药物治疗手段探讨
自体造血干细胞移植
通过采集患者自身造血干细胞，进行体外培养扩增后回输给患者， 重建正常造血和免疫系统，达到治疗目的。
血浆置换
通过去除患者血浆中的异常轻链，减轻其对组织和器官的损害。
支持治疗
包括对症治疗、营养支持等，可改善患者症状，提高生活质量。
04
患者管理与预后评估
患者教育及心理支持
营养支持与生活方式调整
营养支持
根据患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质等营养素。
原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(完整版)
原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(完整版)pAL的诊断和治疗是一项挑战性任务，因为该疾病会导致多个器官受累，且其临床表现多种多样。
为了提高对pAL的诊断和治疗水平，___血液肿瘤专业委员会和___白血病淋巴瘤学组特组织相关专家制订了中国pAL诊断与治疗专家共识。
pAL是一种系统性疾病，由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，引起相应器官组织功能异常。
pAL的诊断需要满足以下五条标准：具有受累器官的典型临床表现和体征；血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性；沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。
pAL患者最常见的受累器官是肾脏、心脏、肝脏和周围神经。
肾脏受累主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，可出现肾功能不全。
心脏受累主要表现为限制性心功能不全，表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等。
肝脏受累多数患者无症状，但可出现肝大和血清胆管酶升高。
周围神经和自主神经受累也是pAL的常见表现。
pAL的治疗包括化疗、干细胞移植和对症治疗等。
治疗方案应根据患者的年龄、肝肾功能、心脏功能等因素进行个体化制定。
化疗方案包括利妥昔单抗联合化疗和一些新型化疗药物的使用。
干细胞移植适用于年轻患者和化疗效果不佳的患者。
对症治疗包括控制受累器官的症状和并发症等。
对称性四肢感觉和（或）运动性周围神经病是淀粉样变病的常见表现，肌电图和神经传导速度检查可以提示波幅下降和神经传导速度减慢。
自主神经异常表现为体位性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和阳痿等。
胃肠道受累是淀粉样变病的常见表现，主要表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。
通过内镜下组织活检可以确诊。
淀粉样变病可以引起软组织的受累，如巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。
皮肤黏膜的受累表现为皮肤紫癜和瘀斑，尤其在眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见。
原发性轻链型淀粉样变的治疗进展
n血病•淋巴瘤202 丨年1月第 30 卷第1期Journal of Leukemia & Lvmphoma，January 2021, Vol. 30，No. 1原发性轻链型淀粉样变的治疗进展于砚滢李剑中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液内科100730通信作者：李剑，Email:lijian@【摘要】原发性轻链（A L)型淀粉样变是一种少见的、致死性、克隆性浆细胞疾病。
基于硼替佐米的治疗虽然已经显著改善了 AL型淀粉样变患者的预后,但是晚期患者的预后仍较差，临床迫切需要更为有效的治疗药物。
第62届美国血液学会(A SH)年会报道了治疗A L型淀粉样变的多种新药（如抗CD38单抗、bcl-2抑制剂联合他汀类药物、CAEL-101等)的临床数据。
【关键词】淀粉样变性；分子耙向治疗；药物疗法D0I ： 10.3760/ 115356-20201211 -00301Treatment progress of primary light-chain amyloidosisYu Yanying, Li JianDepartment of Hematology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of M edical Sciences, Beijing 100730, ChinaCorrespondingauthor:LiJian,Email:***************【Abstract】Primary light-chain (AL) amyloidosis is a rare, fatal and clonal plasma cell dyscrasia. The bortezomib-based treatment has improved the survival of AL amyloidosis patients, but the prognosis of advanced patients is still poor. More effective novel agents are urgently needed. At the 62nd American Society of Hematology (ASH) Annual Meeting, the clinical data of a variety of new drugs (such as anti-CD38 monoclonal antibody, bcl-2 inhibitor combined with statins and CAEL-101, etc.) were reported.【Keywords】Amyloidosis; Molecular targeted therapy; Drug therapyDOI ： 10.3760/l 15356-20201211-00301• 11••专题综论•扫码阅读电子版原发性轻链(AL)型淀粉样变是一种免疫球蛋白 轻链组分沉积于组织或器官并造成器官功能异常的 浆细胞疾病，致死性高，预后差。
原发性系统性淀粉样变
原发性系统性淀粉样变原发性系统性淀粉样变(amyloidosis，AMS)为一种原因不明、多系统受累的少见疾病，淀粉样轻链蛋白沉积于各器官组织，造成结构和功能异常，引起相应临床症状和体征；重要脏器受累，严重者可危及生命。
淀粉样物为一种无定形、实体透明样物质,是一种纤维糖蛋白,由严密的无分支的纤维组成。
它主要分布于间充质内，如心、胃肠道、舌、肾、骨骼肌。
舌是淀粉样变最常受累的部位，Kyle等报告21例尸检及活检证实的AMS，60%累及舌。
Reinish等复习1979～1994年文献报道的54例累及口腔的AMS，舌受累占100%，唾液腺受累占5.4%。
舌淀粉样变临床上常有舌体肿大、有牙痕,舌黏膜表面可正常或有淡黄色蜡样结节,丝状乳头或菌状乳头萎缩，舌面光滑。
黏膜下出血形成的瘀斑、瘀点较为常见，常出现在结节病损的附近，系淀粉样物质浸润于血管壁，使毛细血管和小血管脆性增加而出血所致。
本病早期诊断非常困难，主要是因为其临床表现多种多样，且多无特异性。
如肾常受累，文献报道为30%，表现为蛋白尿或肾病综合征，常误诊为一般肾脏疾病。
心亦常受累，文献报道为22%。
淀粉样物质沉积于心肌、心内、外膜，可导致心脏扩大、心包积液、心室收缩和舒张功能降低，出现充血性心力衰竭和各种心律失常，常误诊为冠心病、心肌病等。
确诊依据组织病理学检查，光镜下，HE染色的淀粉样物为均匀一致的嗜伊红物质。
当染色切片在偏振光下检查时，则有典型的双折射；若切片以刚果红染色，则淀粉样物为砖红色。
电镜下的病变组织显示特殊的无分支的纤维，宽8.5nm，长度不等。
目前淀粉样变尚缺乏特效治疗方法，文献报道一方面是针对产生淀粉样轻链蛋白的克隆用秋水仙碱(1.5～2mg/d)和（或）常规的MP方案；另一方面是根据受累器官给予对症支持治疗。
但对充血性心力衰竭者，强调慎用洋地黄制剂，因为淀粉样物质可与洋地黄结合，而使其在心肌内浓集，较低剂量即可诱发或加重心律失常或传导阻滞。
原发性轻链型(AL)淀粉样变性的诊断及治疗
阳性率 60% 70% 50% > 90%
淀粉样变性类型多样:刚果红染色+不够
类型
AL AA SSA ATTR AFib AApoA1
透析相关
前体物
轻链 SAA TTR mTTR Fbg 链 ApoA1 2MG
来源
浆细胞 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏/小肠
-
治疗
化疗R (57%)
AL (43%)
SPEP/IFE/U-IFE+ n=76
AL n=56
ATTR n=20
FLCR+ n=61
AL n=53
ATTR n=8
Maleszewski JJ. Cardiovasc Pathol, 2013; 22: 189-94.
组织内淀粉样变性蛋白的鉴定方法
免疫组化法/免疫荧光法 (IHC) 免疫电镜荧光法 已知突变基因的DNA测序 质谱法
微量蛋白提取
LMD/MS法的优势
福尔马林固定后的石蜡包埋组织-常规切片-染色 ➢ 回顾性分析 ➢ 会诊分析 ➢ 无需新鲜组织冻存
显微切割 ➢ 显微镜下准确定位出淀粉样变物质沉积区 ➢ 实现病变组织与正常组织准确分离
LMD/MS研究现状
N 1 13 2 41
3 21
4 127
部位 神经 心脏
神经
心脏
左心衰-右心衰-全心衰 EKG：肢导低电压 UCG：心肌肥厚;活动僵硬;毛玻璃样回声;EF下降 MRI：心肌肥厚; 舒张功能减低; 心肌延迟强化 监测指标：cTnI; pro-NT-BNP; EF; LVSD
肝脏&GIT
肝区不适 肝脏弥漫性增大；强化减弱 ALP, r-GT, Tbil/Dbil
质谱蛋白质组学方法
原发性轻链型(AL)淀粉样变性的诊断及治疗
特异性蛋白; MS中匹配度需>95% 存在SAP κ轻链C区为主，可伴有κ轻链V区 λ轻链C区为主，可伴有λ轻链V区 SAA为主 TTR为主 载脂蛋白AI或AIV 为主 重链α、γ、μ为主 β2微球蛋白为主 纤维蛋白原α链为主 凝溶胶蛋白为主
骨髓, 2 呼吸道粘 唇腺, 4
膜, 5
肾脏, 4
其他, 2
阳性率 60% 70% 50% > 90%
淀粉样变性类型多样:刚果红染色+不够
类型
AL AA SSA ATTR AFib AApoA1
透析相关
前体物
轻链 SAA TTR mTTR Fbg 链 ApoA1 2MG
来源
浆细胞 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏/小肠
-
治疗
化疗/ASCT 原发病治疗 对症处理
2期 cTnT(I) >0.035(0.1)ug/l,或NT-ProBNP >332ng/l 10.5
3期 cTnT(I) >0.035(0.1)ug/l,和NT-ProBNP >332ng/l
3.5
AL预后: Mayo-2012分期系统
pro-BNP 1800 cTnT 0.025 dFLC 180
腹泻-吸收不良-假性肠梗阻 胃肠粘膜肥厚 低蛋白血症
神经系统
周围神经 ➢四肢麻木无力 ➢EMG&NCV：CMP和NCV均下降
自主神经 ➢体位性低血压
舌体肥大
皮肤出血:眶周出血是AL的典型表现
如何诊断？
病理学诊断 组织活检中发现均质粉染物质 刚果红染色阳性
活检部位选择
活检部位 骨髓 皮下脂肪 唇腺 受累器官(肾-肝-心)
➢ 器官肿大和/或器官功能不全的临床表现 ➢ 病理确诊有无定形物质沉积，刚果红染色阳性 可取得组织病理标本(石蜡组织) 阳性对照组(n=20) ➢ 4例型肾脏淀粉样变性(免疫荧光结果) ➢ 16例MM或WM继发性淀粉样变性结果
原发性轻链型淀粉样变治疗手册【2023版】
原发性轻链型淀粉样变治疗手册【2023
版】
本治疗手册是针对原发性轻链型淀粉样变（AL淀粉样变）的最新版本，以帮助医生和患者更好地理解和处理该疾病。
以下是相关内容的简要介绍：
1. 疾病概述
- AL淀粉样变是一种罕见的疾病，主要影响肾脏、肝脏和心脏等器官。
- 该病的特征是异常蛋白质在组织中的沉积和聚集，导致器官功能受损。
- 该疾病通常位于骨髓中的浆细胞产生异常蛋白质。
2. 诊断
- AL淀粉样变的诊断通常基于病史、体格检查、血液和尿液检查，以及组织活检。
- 确认诊断需要证实组织中存在异常蛋白质的沉积。
3. 治疗方法
- AL淀粉样变的治疗目标是减少异常蛋白质的产生，并阻止进
一步的组织损害。
- 化疗是主要的治疗方式，常用药物包括利妥昔单抗、基质金
属蛋白酶抑制剂等。
- 还可以考虑器官移植、干细胞移植和新药临床试验等替代治
疗方式。
4. 管理和预后
- 患者的管理需要综合考虑是否存在其他疾病和并发症的治疗。
- 随访和定期检查是必要的，以监测治疗效果和疾病进展。
- 患者的预后因多个因素而异，包括疾病分期、组织受损程度
和治疗效果等。
此治疗手册仅供参考，请遵循医生的建议和具体治疗计划。
对
于任何相关问题，请咨询专业医生。
2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)
2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版（全文）系统性轻链（AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，其临床表现多样，诊断治疗困难。
2016年，中国AL型淀粉样变性协作组、东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心组织肾脏科和血液科的专家制定了我国首部《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》，对规范AL型淀粉样变性的诊治起到了推动作用。
5年来，随着相关检测技术的提高和新药的不断问世，AL型淀粉样变性的诊治也有了很多进展，基于此，中国AL型淀粉样变性协作组联合相关领域专家对AL型淀粉样变性诊断和治疗指南作了更新。
本次指南的意见根据证据的强弱分为推荐（recommend）和建议（suggest）两个级别，推荐的内容临床证据级别较高，也达成了广泛的共识，建议的内容临床证据级别不高，有一定的争议，需要进一步研究来考证。
一、疾病定义以及概况AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于构造器官，造成构造结构破损、器官功能停滞并举行性进展的疾病，首要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。
淀粉样蛋白具有以下特点：光镜下苏木精-XXX（HE）染色呈嗜伊红均质状，过碘酸-雪夫（PAS）染色呈弱阳性或阳性，Masson染色呈嗜亮绿；刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8~14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见β片层结构。
AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8~10例/百万人年，我国还没有确切的病发率数据，从肾活检材料看，约占继发性肾脏病患者的4%。
AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。
AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。
2、临床表现建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。
原发性轻链型淀粉样变诊疗指南【2019版】
96.原发性轻链型淀粉样变概述原发性轻链型淀粉样变是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在组织、器官内，并造成相应器官功能异常的系统性疾病。
病因和流行病学原发性轻链型淀粉样变患者体内的单克隆浆细胞异常增殖，其分泌产生的单克隆免疫球蛋白轻链经过翻译后修饰，最终形成反向β折叠结构的淀粉样变纤维。
这些淀粉样变纤维一方面沉积在组织器官造成相应的结构异常，另一方面通过其特有的细胞毒性作用，最终导致相应的器官功能障碍。
但是，形成错配轻链以及细胞毒性的具体机制尚不清楚。
原发性轻链型淀粉样变的年发病率为3/1 000000～5/1 000 000，男性发病率稍高于女性。
亚洲人群中尚缺乏大样本流行病学数据。
临床表现原发性轻链型淀粉样变常见的受累器官包括心脏、肾脏、肝脏和周围神经等，患者的临床表现取决于受累器官的类别及严重程度。
1.肾脏主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，实验室检查可以发现单纯的中等量蛋白尿或肾病综合征，晚期可出现肾功能不全。
2.心脏主要表现为活动后气短、肢体水肿、胸腔积液、腹水等限制性心功能不全表现。
3.肝脏可有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状，往往为体检时发现肝大或者肝酶异常。
疾病晚期可出现肝功能衰竭。
4.周围神经和自主神经为对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病。
自主神经异常多表现为直立性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和阳痿等。
5.胃肠道可以出现全胃肠道受累，以胃部和小肠受累多见。
可以表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。
6.软组织舌体受累可出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。
皮肤黏膜可610以出现皮肤紫癜和瘀斑，以眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见。
也可以出现指甲萎缩脱落和毛发脱落等。
7.凝血功能异常原发性轻链型淀粉样变患者常会伴发凝血因子Ⅹ缺乏，造成相应的出血表现。
辅助检查1.单克隆免疫球蛋白的鉴定应该联合血/尿蛋白电泳、免疫固定电泳和血清游离轻链的检测来鉴定是否存在单克隆免疫球蛋白。
免疫球蛋白轻链淀粉样变(原发性淀粉样变)的临床表现、实验室表现和诊断
免疫球蛋白轻链淀粉样变(原发性淀粉样变)的临床表现、实验室表现和诊断Author:S Vincent Rajkumar, MDSection Editors:Richard J Glassock, MD, MACPRobert A Kyle, MDDeputy Editor:Rebecca F Connor, MD翻译:谢毅, 主任医师，教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至：2016-09 . | 专题最后更新日期：2016-07-18. There is a newer version of this topic available in English.该主题有一个新的英文版本。
引言—淀粉样变是指由多种正常血清蛋白的低分子量亚单位组成的细胞外组织纤维沉积的通用术语。
这些纤维具有以反平行β折叠为主的构象(X线衍射所见)，并在活检标本上既可通过电子显微镜检查到其特征性表现，也可通过与刚果红(使其在偏振光下呈绿色双折射)和硫磺素T(产生强黄绿色荧光)的结合能力来识别。
20多种不同低分子量蛋白质可形成淀粉样蛋白纤维，系统性淀粉样沉积的两个最常见原因为：●免疫球蛋白(Immunoglobulin, Ig)轻链(AL)淀粉样变(以前称为原发性淀粉样变)，其中的纤维由单克隆轻链的片段组成。
受累的患者可以仅存在淀粉样变，或者也可以伴有其他浆细胞病，如多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症(Waldenstrom macroglobulinemia, WM)。
纤维来自单克隆轻链的所有类型系统性淀粉样变，不管潜在浆细胞病[如意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)、多发性骨髓瘤或WM]的性质如何，均考虑为AL淀粉样变。
原发性轻链型淀粉样变疗效标准
疗效标准轻链型淀粉样变的疗效标准分为血液学疗效和器官疗效两部分。
（1）血液学疗效（以游离轻链评估疗效，基线须≥50mg/L；以血M蛋白评估，基线须≥5g/L）：1）完全缓解：血尿免疫固定电泳阴性以及血清游离轻链比值正常；2）非常好的部分缓解：血清游离轻链差值下降到＜40mg/L；3）部分缓解：血清游离轻链差值下降＞50％；4）疾病稳定：疗效未达到部分缓解和疾病进展标准；5）疾病进展：对于完全缓解患者，新出现的单克隆免疫球蛋白或者血清游离轻链比值异常（受累的血清游离轻链水平须倍增）；对于部分缓解患者，血清单克隆免疫球蛋白增加≥50％并超过5g/L，或者尿单克隆免疫球蛋白增加≥50％并超过200mg/d，或者受累血清游离轻链水平增加≥50％并超过100mg/L。
（2）器官疗效1）心脏缓解标准：基线NT-proBNP水平≥650ng/L者，NT-proBNP水平下降＞30％且绝对值下降＞300ng/L，或基线NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级者的心功能改善≥2个级别。
进展标准：NT-proBNP水平增加＞30％且绝对值增加＞300ng/L，或血清肌钙蛋白水平增加≥33％，或射血分数下降≥10％。
2）肾脏缓解标准：基线24小时尿蛋白＞0.5g患者，24小时尿蛋白水平下降＞50％且绝对值下降≥0.5g，血清肌酐水平增加不超过25％或血清肌酐低于基线值。
进展标准：24小时尿蛋白水平较基线增加≥50％且绝对值增加≥1g，或血清肌酐水平增加≥25％或肌酐清除率较基线下降≥25％。
3）肝脏缓解标准：碱性磷酸酶下降≥50％和（或）经影像学评价的肝脏缩小≥2cm。
进展标准：碱性磷酸酶水平较最低值增加≥50％。
4）周围神经：缓解标准为经肌电图/神经传导速度检测证实的神经改善。
进展标准为经肌电图/神经传导速度检测证实的神经病变进展。
表1原发性轻链型淀粉样变的临床分期梅奥诊所2004分期梅奥诊所2012分期cTnT （I ）≥0.035（0.1）μg/LNT-proBNP ≥332ng/L cTnT （I ）≥0.025（0.08）μg/L ；NT-proBNP ≥1800ng/L ；dFLC ≥180mg/L危险因素数量分期危险因素数量分期0Ⅰ期01期1Ⅱ期12期2Ⅲ期23期34期诊疗流程（图1）图1原发性轻链型淀粉样变（pAL ）诊疗流程IFE.免疫固定电泳；FLC.游离轻链；IHC.免疫组化；IF.免疫荧光；MS.质谱蛋白质组学参考文献[1]Kyle RA,Linos A,Beard CM,et al.Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County,Minnesota,1950through 1989.Blood,1992,79(7):1817-1822.[2]Zhang C,Huang X,Li J.Light chain amyloidosis:Where are the light chains典型临床表现组织活检刚果红染色+-IFE/FLC 寻找单克隆免疫球蛋白-其他类型+系统型对局灶型除外淀粉样变+IHC/IF/MS+pAL /IF/MS-局灶型-from and how they play their pathogenic role?Blood Rev,2017,31(4):261-270. [3]Gertz MA.Immunoglobulin light chain amyloidosis:2014update on diagnosis, prognosis,and treatment.Am J Hematol,2014,89(12):1132-1140.[4]李剑，周道斌等.原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识.中华血液学杂志,2016,37(9):742-746.[5]Wechalekar AD,Schonland SO,Kastritis E,et al.A European collaborative study of treatment outcomes in346patients with cardiac stageⅢAL amyloidosis.Blood, 2013,121(17):3420-3427.。
中国脑淀粉样血管病诊治共识完整版
中国脑淀粉样血管病诊治共识完整版脑淀粉样血管病（CAA）是一类由β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积在大脑皮质和软脑膜小血管导致的年龄相关脑小血管病，淀粉样蛋白沉积继发血管壁完整性破坏可导致临床上脑叶出血及年龄相关认知功能障碍和步态障碍。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头制定《中国脑淀粉样血管病诊治共识(2023版)》，回答了14个有关CAA诊断、治疗等方面的临床问题，旨在指导临床医生规范诊治CAA。
问题1：哪些临床及影像学表现要考虑CAA的诊断推荐意见：中老年人群（年龄≥50岁）出现自发性脑叶出血、局灶性神经系统症状发作或进行性认知功能损害未找到明确病因，若影像学上出现至少1个局限于脑叶的出血标志物（脑出血、脑微出血、凸面蛛网膜下腔出血、皮质表面铁沉积）和（或）至少1个非出血性标志物（半卵圆中心重度血管周围间隙或皮质下多发点状白质高信号）时，临床需要考虑CAA的可能（B级证据，强推荐）。
图1 脑淀粉样血管病患者的出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。
头颅磁共振磁敏感加权成像显示脑叶出血与多发局限脑叶微出血（A）；多发皮质表面铁沉积（B）；多发局限脑叶微出血（C）图2 脑淀粉样血管病患者的非出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。
头颅磁共振成像T2序列显示重度半卵圆中心血管周围间隙（A）；头颅磁共振成像液体衰减反转恢复序列显示多发点状分布的脑白质高信号（B）问题2：表现为局限脑叶微出血的CAA需要与哪些疾病进行鉴别？推荐意见：影像上观察到局限性脑叶微出血要考虑CAA的可能，但需要与其他疾病，如遗传性脑小血管病（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、小动脉硬化型脑小血管病、海绵状血管瘤、危重症相关脑微出血、中枢神经系统血管炎、感染性心内膜炎或心脏黏液瘤引起的脑部改变等鉴别，推荐综合病史、临床症状及其他影像学标志物进一步提高诊断的准确性（D级证据，强推荐）。
心肌淀粉样变的分型
心肌淀粉样变的分型心肌淀粉样变分为以下5种类型。
1. 原发型心肌淀粉样变（轻链型）为最常见的心肌淀粉样变，是由于单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，该患者的血和尿无单克隆轻链增高，骨髓浆细胞形态和比例正常，因此可除外该病。
2. 继发型心肌淀粉样变是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病。
该患者已经除外了上述疾病，因此可除外继发型心肌淀粉样变。
3. 老年性心肌淀粉样变是由于甲状腺素转运蛋白（TTR）在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见。
本患者年仅35岁，因此不考虑老年性心肌淀粉样变的诊断。
4. 血透相关性心肌淀粉样变见于长期血透患者。
由于透析不能清除血液中的β2微球蛋白，异常升高的β2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。
该患者无血透史，因此可除外该病。
5. 遗传性心肌淀粉样变相对常见于青年人，是由于编码T TR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致。
根据该患者的病史，遗传性心肌淀粉样变的可能性极大，进一步的TT R基因检查有助于明确病因学诊断。
心肌淀粉样变并发症的诊治心肌淀粉样变可导致心力衰竭、猝死和血栓栓塞等并发症。
既往研究发现，心肌淀粉样变患者，特别是合并心房颤动者，其心腔内血栓形成率较高，抗凝治疗具有保护作用。
该患者在住院期间咯鲜血，同时存在巨大双房和持续心房颤动，肺通气-灌注显像提示肺栓塞高度可疑，经抗凝治疗后，患者的胸闷等临床症状减轻，因此肺栓塞诊断成立。
该患者应坚持长期华法林抗凝治疗，以使国际标准化比值（INR）达到2~3为宜。
该患者在住院期间突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护明确室性心动过速，经心肺复苏成功。
原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(完整版)
原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识（完整版）原发性轻链型淀粉样变（primary light chain amyloidosis ，pAL）是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，其临床表现多样化，发病率较低，诊断和治疗都比较困难。
为了提高对pAL的诊断能力和治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组特组织相关专家经过多次讨论，制订了中国pAL诊断与治疗专家共识。
一、概述pAL是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。
二、诊断1．诊断标准：pAL的诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病[1,2]。
2．受累器官及其典型临床表现：详见表1。
肾脏、心脏、肝脏和周围神经是pAL患者最为常见的受累器官[3]。
表1原发性轻链型淀粉样变患者主要器官受累诊断标准（1）肾脏：主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多。
实验室检查可以发现单纯的中量蛋白尿或肾病综合征（非选择性蛋白尿，无血尿），晚期可出现肾功能不全。
采用24 h尿蛋白定量和肾小球滤过率（eGFR）评价器官受累严重度。
（2）心脏：主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全表现。
心电图多表现为肢导低电压和胸前导联的R波递增不良，可以伴有多种心律失常。
超声心动图可见全心增厚，心肌内回声不均匀（"雪花状"回声），左室射血分数多数正常或轻度下降。
心脏磁共振延迟显像可见心内膜下环形强化。
血清肌钙蛋白T/I （cTnT/I ）和N末端前体脑钠肽（NT-proBNP ）升高是较为敏感的心脏受累的血清标志。
(仅供参考)系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南
・标准与规范・表１ 淀粉样变性的主要类型疾病种类前体蛋白（淀粉样蛋白）分布受累组织或器官ＡＬ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白轻链系统性或局限性肾、心脏、胃肠道、肝、脾、神经组织、软组织、甲状腺、肾上腺ＡＨ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白重链系统性或局限性罕见，少数报道病例以肾损害为主ＡＡ型淀粉样变性血清淀粉样Ａ蛋白系统性肾、肝、胃肠道、脾、自主神经系统、甲状腺纤维蛋白原Ａα淀粉样变性（遗传性）突变的纤维蛋白原Ａα链（ＡＦｉｂ）系统性肾、肝、脾、高血压常见，肾损害以肾小球为主载脂蛋白ＡⅠ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅠ系统性肾（间质沉积为主）、肝、心脏、皮肤、喉载脂蛋白ＡⅡ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅡ系统性肾（间质沉积为主）、肝、脾、肺溶菌酶型淀粉样变性（遗传性）突变的溶菌酶突变体（ＡＬｙｓ）系统性肾、肝、脾、胃肠道、淋巴结甲状腺激素结合蛋白淀粉样变性（遗传性）突变的甲状腺激素结合蛋白系统性周围神经系统、心脏、玻璃体浑浊，肾受累不典型芬兰裔淀粉样变性（遗传性）突变的凝溶胶蛋白（ＡＧｅｌ）系统性脑神经、角膜格子样营养不良脑血管淀粉样变性（遗传性）突变的胱抑素Ｃ（ＡＣｙｓ）系统性脑血管为主，亦可见于皮肤、淋巴结、脾、睾丸、下颌下腺和肾上腺皮质老年性系统性淀粉样变性野生型甲状腺转运蛋白系统性心脏、软组织白细胞趋化因子２淀粉样变性白细胞趋化因子２局限性肾ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．４４．００２通信作者：刘志红，２１００１６南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｚｈｉｈｏｎｇ＠ｎｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南中国系统性淀粉样变性协作组 国家肾脏疾病临床医学研究中心 淀粉样变性（ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ）是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织。
系统性轻链型淀粉样变性的诊断与治疗
AL淀粉样变性：危险分层及一线治疗
高危患者治疗后1月内能够 达到深层缓解，则患者总 生存也能获得延长
AL淀粉样变性：血液学和器官缓解标准
类别
标准
HR
CR（必须满足以下所有标准）：
•血和尿免疫固定电泳阴性
•血清游离轻链比值正常
AL性淀粉样变性：多系统受累的克隆性浆细胞疾病
• AL型淀粉样变性：小克隆B/浆细胞产生的免疫球蛋白轻链错误折叠并异常沉积。 多数是克隆性浆细胞，少数淋巴浆细胞和边缘区淋巴瘤
系统性淀粉样变性：诊断流程图
有 无
AL淀粉样变性的常见细胞遗传学异常
AL淀粉样变性常用临床分期：基于心脏和肾脏标志物
分期系统
ASCT+BMDex+Dara/BCD+ Ixa/Rel/Dex+pomalidomide
• 因此，评估治疗效果 及判断是否需要改用 二线方案，应该基于 早期血液学评价 （ASCT后3月，或诱 导治疗1-2月）。
• 因为达到器官进展标 准常常提示患者生存 缩短，因此需要尽早 开始挽救治疗
目前仍未解决的问题
ANS，植物神经系统；PNS，周围神经病变受累；ST，软组织；ATTRv，运甲状腺素蛋白淀粉样变；AA，血清淀粉样蛋白A；ApoAI，载脂蛋白AI；ALECT2，白细胞趋化因子2 淀粉样变性。
*经过验证，可用于检测心脏淀粉样变性的骨示踪剂是99m Tc-二膦酰基-丙二羧酸，99m Tc-焦磷酸盐和99m Tc-羟基亚甲基二膦酸盐；+++，≥50％; ++，10％-30％；+，≤10％; -，罕见或未受累。
原发性轻链型淀粉样变演示ppt课件
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
临床表现
患者常出现多系统受累表现，如肾功能不全、心肌病、肝脾肿大、神 经系统症状等。
组织病理学检查
刚果红染色阳性，偏振光下呈苹果绿双折光，可确诊淀粉样物质沉积 。
免疫荧光检查
可见λ轻链限制性沉积。
诊断流程
根据临床表现怀疑淀粉样变 -> 组织病理学检查确诊淀粉样物质沉积 -> 免疫荧光检查确定轻链类型。
地域与种族差异
目前尚无明确的地域或种 族差异报道。
临床表现与分型
临床表现
原发性轻链型淀粉样变的临床表现多样，可累及多个器官系统。常见症状包括 乏力、水肿、蛋白尿、肝肿大、心律失常等。此外，还可出现神经系统症状如 感觉异常、肌无力等。
分型
根据病变累及的主要器官和临床表现，原发性轻链型淀粉样变可分为多个亚型 ，如心脏型、肾脏型、肝脏型等。不同亚型的预后和治疗策略也有所差异。
原发性轻链型淀粉样 变
汇报人：XXX 2024-01-19
目录
• 疾病概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与方案选择 • 并发症预防与处理策略 • 患者教育与心理支持 • 研究进展与未来展望
01
疾病概述
定义与发病机制
定义
原发性轻链型淀粉样变是一种罕见的 系统性淀粉样变性疾病，主要由单克 隆免疫球蛋白轻链或其片段在组织中 异常沉积所致。
多学科合作研究
原发性轻链型淀粉样变涉及多个学科领域，未来需要加强多学科之 间的合作研究，以推动疾病的全面认识和有效治疗。
临床试验和新药研发
随着对原发性轻链型淀粉样变病理机制的深入了解，未来将有更多 针对该疾病的临床试验和新药研发工作展开。
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系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)
系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)淀粉样变性可累及多个器官和组织，因此临床表现多样化。
AL型淀粉样变性常见的表现包括心脏受累表现为心力衰竭、心律失常等；肾脏受累表现为蛋白尿、肾功能减退等；神经系统受累表现为感觉异常、运动障碍等。
同时，患者还可能出现乏力、体重下降、贫血等非特异性症状。
2．实验室检查：1）免疫固定电泳和免疫印迹电泳检测血液和尿液中的单克隆免疫球蛋白，确定其类型和浓度；2）组织病理学检查：组织切片经过刚果红染色和苏木精-伊红染色后，观察淀粉样蛋白的沉积情况和组织结构损伤情况；3）心脏超声、肾脏超声、神经电生理检查等辅助检查。
3．诊断标准：AL型淀粉样变性的诊断标准包括：存在单克隆免疫球蛋白轻链或游离轻链；组织病理学证实淀粉样蛋白沉积；至少一个器官或组织受累表现为功能异常或病理学改变。
同时，排除其他引起相似临床表现和组织学改变的疾病。
诊断应综合临床表现、实验室检查和组织病理学检查结果进行综合分析。
三、治疗原则AL型淀粉样变性治疗的基本原则是：控制克隆细胞增殖，减少淀粉样蛋白的产生和沉积，维持和恢复受累器官的功能。
治疗方案应根据患者的年龄、病情、肝肾功能等因素进行个体化制定。
常用的治疗方法包括化疗、干细胞移植、免疫调节治疗等。
同时，对于不同器官受累的患者，应采取相应的治疗措施，如心脏受累患者应给予洋地黄、利尿剂等药物治疗；肾脏受累患者应控制血压、限制蛋白质摄入等。
治疗过程中应注意监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
四、随访和预后评估AL型淀粉样变性是一种病情进展快、预后差的疾病，患者应定期随访，评估疾病进展和治疗效果。
随访内容包括：症状、体征、实验室检查、影像学检查等方面的评估。
同时，应根据患者的临床表现和检查结果，评估患者的预后风险，并及时调整治疗方案。
预后评估指标包括：肝肾功能、心功能、神经系统功能等。
预后较差的患者应加强对症治疗，及时采取有效的治疗措施，提高生存质量和延长生存期。
原发性轻链型淀粉样变治疗规范【2023版】
原发性轻链型淀粉样变治疗规范【2023
版】
前言
本文档为原发性轻链型淀粉样变（AL）的治疗规范。
该规范
参考了最新的国内外临床研究成果，并经过多位专家的审阅和讨论
最终制定。
诊断确认
AL的诊断确认需要经过组织病理学和免疫组织化学检查。
同
时还需要进行某些影像学检查以评估淀粉样物质的沉积分布及严重
程度。
治疗目标
AL的主要治疗目标是降低淀粉样物质的沉积、改善器官功能、延缓疾病进展和提高生活质量。
治疗方法包括药物治疗和干细胞移植。
药物治疗
AL的药物治疗主要包括化疗药物和免疫调节剂。
AL的化疗方案包括以下几种：
- 联合达卡巴嗪、甲氨蝶呤和阿霉素
- 联合长春新碱、阿霉素、他莫昔芬和甲氨蝶呤
- 复方异环磷酰胺、他莫昔芬和地塞米松
免疫调节剂主要包括：噻托溴铵、卡班塞林和布达拉非等。
这些药物的使用需要根据患者情况和药物的特点进行选择和调整。
干细胞移植
干细胞移植是AL治疗的有效手段之一。
对于年龄较轻、器官受累不严重、无禁忌症的患者，可以考虑干细胞移植。
移植后应根据移植后的病情进行合理的药物维持治疗。
随访与评估
AL治疗期间，需要对患者进行定期随访和评估。
随访主要包括症状、体征、实验室检查和影像学检查等。
根据治疗的效果和患者的病情，作出相应的调整，以达到最佳的治疗效果。
结语
本文档是AL治疗规范的参考指南，治疗方案应该根据患者具体情况制定。
同时，我们也需要在未来的研究中不断完善和更新治疗方案，为更多的AL患者带来福音。
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原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识（完整版）原发性轻链型淀粉样变（primary light chain amyloidosis ，pAL）是一种多系统受累的单克隆浆细胞病，其临床表现多样化，发病率较低，诊断和治疗都比较困难。
为了提高对pAL的诊断能力和治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组特组织相关专家经过多次讨论，制订了中国pAL诊断与治疗专家共识。
一、概述pAL是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病。
二、诊断1．诊断标准：pAL的诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病[1,2]。
2．受累器官及其典型临床表现：详见表1。
肾脏、心脏、肝脏和周围神经是pAL患者最为常见的受累器官[3]。
表1原发性轻链型淀粉样变患者主要器官受累诊断标准（1）肾脏：主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多。
实验室检查可以发现单纯的中量蛋白尿或肾病综合征（非选择性蛋白尿，无血尿），晚期可出现肾功能不全。
采用24 h尿蛋白定量和肾小球滤过率（eGFR）评价器官受累严重度。
（2）心脏：主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全表现。
心电图多表现为肢导低电压和胸前导联的R波递增不良，可以伴有多种心律失常。
超声心动图可见全心增厚，心肌内回声不均匀（"雪花状"回声），左室射血分数多数正常或轻度下降。
心脏磁共振延迟显像可见心内膜下环形强化。
血清肌钙蛋白T/I （cTnT/I ）和N末端前体脑钠肽（NT-proBNP ）升高是较为敏感的心脏受累的血清标志。
（3）肝脏：可以有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状，往往是体检时发现异常。
影像学可以发现肝大；血清胆管酶（例如碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶）升高。
疾病晚期可以出现胆红素增高和肝功能衰竭。
（4）周围神经和自主神经：对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病，肌电图和神经传导速度往往提示波幅下降和神经传导速度减慢。
自主神经异常多表现为体位性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和阳痿等。
（5）胃肠道：可以出现全胃肠道受累，以胃部和小肠受累多见。
可以表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。
内镜下组织活检可以确诊。
（6）软组织：舌体受累可以出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。
皮肤黏膜可以出现皮肤紫癜和瘀斑，以眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见。
也可以出现指甲萎缩脱落和毛发脱落等。
（7）凝血功能异常：pAL患者常常会伴发凝血因子Ⅹ缺乏，造成相应的出血表现。
3．单克隆免疫球蛋白的鉴定：应该联合血清蛋白电泳、血／尿免疫固定电泳和血清游离轻链的检测来鉴定是否存在单克隆免疫球蛋白。
其中，血清游离轻链的检测尤为重要，可以显著增加单克隆免疫球蛋白检出率，同时也可以作为后续疗效监测的主要指标[4,5]。
4．组织活检：组织活检发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的金标准。
受累器官（例如肾脏、心脏、肝脏和周围神经）的活检有着较高的诊断阳性率。
对于不适合受累器官活检的患者，腹壁脂肪、舌体、齿龈和骨髓部位的活检也是一种诊断选择。
多个微创部位的组合活检可以提高诊断阳性率。
但是，微创部位活检阴性不能除外淀粉样变的诊断。
5．致淀粉样变沉积物的鉴定：由于致淀粉样变蛋白种类繁多，不同致淀粉样变蛋白的沉积可以造成患者相似的临床表现和体征，但有着截然不同的治疗手段和预后。
因此，准确地鉴定出致淀粉样变蛋白类型是患者治疗的基础。
可以采用免疫组化、免疫荧光、突变基因检测、免疫电镜和质谱蛋白质组学方法鉴定致淀粉样变蛋白类型。
对于部分免疫组化或免疫荧光不能确诊的疑难病例可以采用免疫电镜或质谱蛋白质组学方法进行鉴别。
突变基因检测有助于诊断遗传性淀粉样变类型[6,7]。
6．除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和其他淋巴浆细胞肿瘤：10%~15％的多发性骨髓瘤患者可以出现继发性轻链型淀粉样变，华氏巨球蛋白血症或惰性淋巴瘤（例如边缘带淋巴瘤）患者也可以出现继发性轻链型淀粉样变。
pAL与继发性轻链型淀粉样变的主要鉴别在于，患者是否能够达到相关疾病的诊断标准。
7．注意区分局灶性和系统性淀粉样变：将单纯发生在上呼吸道、泌尿道、胃肠道或皮肤的淀粉样变定义为局灶性淀粉样变。
局灶性淀粉样变往往缺乏单克隆免疫球蛋白证据。
病程惰性，很少发展到其他器官组织。
治疗以局部治疗为主。
pAL图1原发性轻链型淀粉样变（pAL）诊断流程示意图三、分期及危险分层建议采用梅奥诊所的临床分期（2004分期或者2012分期）进行危险分层[8,9,10]。
梅奥2004分期：Ⅰ期：肌钙蛋白T(I）<0.035(0.1）μg/L，以及NT-proBNP < 332 ng/L；Ⅱ期：肌钙蛋白T(I）≥0.035 （0.1）μg/L，或NT-proBNP≥332 ng/L；Ⅲ期：肌钙蛋白T(I）≥0.035 （0.1）μg/L，以及NT-proBNP≥332 ng/L。
可以按照NT-proBNP是否≥8 500 ng/L 将Ⅲ期患者进一步分成Ⅲa期和Ⅲb期。
梅奥2012分期包括3个危险因素：肌钙蛋白T(I）≥0.025 （0.08）μg/L，NT-proBNP≥1 800 ng/L；血清游离轻链差值（dFLC）≥180 mg/L。
按照危险因素数目将患者分成：1期：无危险因素；2期：1个危险因素；3期：2个危险因素；4期：3个危险因素。
四、治疗1．治疗目标：理想的pAL治疗目标是获得器官缓解；但是现有的治疗都只是靶向于克隆性浆细胞，降低血清单克隆免疫球蛋白水平，并最终通过人体的自我清除机制获得器官缓解。
因此，现阶段的pAL治疗目标是高质量的血液学缓解，即达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上的血液学缓解。
器官缓解往往发生在获得血液学缓解的3~12个月后[11,12,13]。
2．疗效标准：分为血液学疗效和器官疗效两部分（表2、表3），对pAL患者进行疗效评价应该同时评价这两个方面的疗效，器官疗效依据受累器官情况进行评价[11]。
表2原发性轻链型淀粉样变的血液学疗效标准表3原发性轻链型淀粉样变的器官疗效标准3．治疗总则[14]：（1）对于所有确诊的有脏器功能损害、软组织侵犯或凝血功能异常的pAL患者都应当尽早开始治疗。
（2) pAL的核心治疗是抗浆细胞治疗，目前尚无标准的治疗方案方案推荐。
首先推荐参加临床试验。
（3）抗浆细胞治疗方案类似于多发性骨髓瘤的治疗方案。
由于pAL 患者的治疗相关并发症明显高于骨髓瘤患者，因此，部分患者可能需要药物减量使用。
（4）应当依照患者的预后分期、受累脏器情况、体能情况及可获得的药物等制定患者的治疗方案。
（5）每个化疗疗程后都应该监测血液学缓解状态，一旦确定无效或进展应该尽快改用其他治疗方案。
（6）如果在3个疗程后不能达到PR及以上的疗效应当更改治疗方案。
（7）治疗的目标应当是血液学VGPR及以上的缓解，而不是器官缓解。
（8）治疗疗程应在获得VGPR及以上缓解后再巩固2个疗程。
（9）尚无证据支持维持治疗。
4．一线治疗：（1）外周血自体造血干细胞移植（ASCT ）[15,16,17,18]①ASCT应当作为符合移植适应证患者的一线治疗，移植前是否需要诱导治疗尚无定论。
②移植适应证：年龄≤65岁，ECOG ≤2分，梅奥2004分期Ⅰ期或Ⅱ期，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级1~级，左室射血分数> 50%，收缩压> 90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），eGFR >30 ml/min，无大量胸腔积液。
③预处理方案：200 mg/m2静脉用马法兰。
对于eGFR为30~60 ml/min的患者，马法兰剂量应减量为140 mg/m2。
④移植后治疗：移植后3个月评价血液学疗效，如果达到非常好的部分缓解（VGPR）或VGPR以上疗效，可以观察随诊；如果未达到，应给予进一步的巩固治疗。
（2）基于硼替佐米的治疗方案①基于硼替佐米的治疗方案对于pAL患者有着较好、较快的血液学缓解率以及器官缓解率。
适用于各种分期的pAL患者，梅奥分期Ⅲ期患者更适合硼替佐米为主的化疗方案，以期更早地获得血液学缓解。
但是，这些治疗并不能降低高危患者的早期病死率[19,20,21]。
②可以是硼替佐米联合地塞米松（VD方案），或硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米联合马法兰、地塞米松（VMD 方案）。
不推荐硼替佐米和阿霉素的联合用药。
③推荐每周1次硼替佐米的剂量为1.3 mg/m2，可以是静脉用药或皮下注射。
对于全身水肿的患者，不推荐皮下注射。
地塞米松的剂量一般是每疗程160 mg，但对于高危或极高危患者，地塞米松可减量为每疗程40~80 mg。
（3）基于马法兰的化疗方案①马法兰联合地塞米松适用于各种分期的pAL患者，起效相对较慢[22]。
②马法兰剂量推荐为0.18~0.22 mg·kg-1·d-1第1~4天，或8~10 mg·m-2 ·d-1第1~4天；地塞米松20~40 mg·kg-1·d-1，第1~4天。
（4）基于免疫调控剂的化疗方案①沙利度胺和来那度胺都可以用于pAL的治疗，可以联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地塞米松[23,24]。
②对于血清白蛋白<25 g/L的pAL患者，应当在严格预防性抗凝的基础上，谨慎地使用免疫调控剂。
③梅奥分期Ⅲ期的患者应当避免使用沙利度胺。
5．支持治疗：（1）对于合并心功能不全的患者，应严格限制水和钠的摄入，监测出入量和体重。
使用利尿剂控制心衰症状，避免使用洋地黄类药物和beta 受体阻滞剂。
对于单纯心脏受累的年轻pAL患者，可以进行心脏移植，同时在心脏移植后进行化疗或ASCT。
（2）终末期肾功能衰竭患者可以采用透析治疗。
对于无肾外器官受累的单纯肾脏pAL患者，可以在获得血液学完全缓解后接受肾脏移植。
（3）对于伴有凝血因子Ⅹ缺乏的出血性疾病的患者，可以输注凝血因子复合物、冷沉淀或新鲜血浆支持。
（4）对于胃肠道症状明显，不能正常进食的营养不良患者，可以进行全胃肠外营养支持。
（5）管通（Gutron）可以有效地改善体位性低血压患者的症状。
6．复发难治性pAL患者的治疗：（1）无标准治疗方案，建议参加临床试验。
（2）可以采用既往未曾使用过的治疗方案。