2013年抗血小板治疗中国专家共识
急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物 治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 男性68%首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。
抗血小板治疗中国专家共识-寇惠娟Xin
关于普拉格雷正在进行的临床试验
• ACCOAST(A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction) (III期临床) 评价非ST段抬高型ACS患者预先服用30mg LD 普拉 格雷的风险-效益比
普拉格雷的临床推荐
推荐普拉格雷(60mg LD+10mg MD)联用阿司匹林用 于ACS行PCI患者 不推荐用于稳定型非ACS患者 不推荐老年患者服用，除非DM或既往MI，但剂量 需根据体重(<60kg)减少为5mg 既往中风或TIA患者禁忌，出血风险高
Tips： 氯吡格雷可直接换用普拉格雷(LD+MD) 术前停用至少7天
0.3
0.3
颅内出血
P=0.74
TRITON-TIMI38
普拉格雷：Risk-benefit分析
最受益患者群： 糖尿病 ST抬高型MI 再发事件
√ O
有害患者群： 既往中风或TIA患者
中性效益患者群： 年龄≥ 75岁 体重<60Kg
X
Wiviott SD. et al. Circulation. 2008b;118:1626. Montalescot G, et al. Lancet. 2009;373:723. Murphy SA, et al. Eur Heart J. 2008;29:2473. Wiviott SD, et al. Am J Cardiol 2011a;108:905.
Search for novel antiplatelet agents
普拉格雷口服 • 需肝脏代谢为活性产物
抗血小板治疗专家共识
急性冠脉综合征：STEMI
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：①冠脉 造影见大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的 并发症；②高危或转运PCI患者，
• 4.对计划性CABG，建议至少停用氯吡格雷5天， 除非紧急手术。
• 注意：研究发现，与300mg氯吡格雷负荷量相比， 600mg负荷量的主要心血管不良事件发生率下降 34%，不增加严重出血风险。900mg负荷量未显 示更强的血小板聚集抑制作用，为增加出血事件， 也未增加临床获益。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 2.CABG后抗血小板治疗： • 临床推荐： • 1.CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-
300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂增加出血，应短时 间静脉内应用，并在术前2-4小时停用。 • 2.CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林， 术后6小时内开始口服，75-150mg/d；②对阿司匹林 有禁忌症者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林联合 氯吡格雷常规应用于CABG后缺乏证据。④PCI后的 CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治 疗。
• 临床推荐：1.所有患者立即口服阿司匹林300mg 75100mg/d长期维持。在禁用阿司匹林患者应用氯吡格 雷代替。
• 2.使用阿司匹林的基础上，尽早给呀氯吡格雷负荷量 300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然 后75mg/d，至少12个月；
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠脉造影： 大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。b .拟 行PCI的高危而出血风险较低的患者。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 1.PCI后的抗血小板治疗： • 临床推荐：1.如无禁忌症，PCI后阿司匹林75-
抗血小板治疗中国专家共识
(一) 、抗血小板药物种类及药理作用
1、血栓素A2抑制剂：如阿司匹林。机制：通过环氧化物酶 作用直接抑制血栓素A2合成，抑制血小板粘附聚集。口服后吸 收迅速，1小时后达血药浓度峰值。嚼服阿司匹林起效更快。 排泄：以游离水杨酸从肾脏排泄。 2、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：如氯吡格雷。
机制：①ADP存在于血小板中，与止血和血栓形成有关。
19/20
2、出血并发症的预防处理
①阿司匹林所致出现部位主要是胃肠道， 建议联合应用PPI或H2受体拮抗剂，根除幽 门螺杆菌。
②有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美
拉唑与氯吡格雷相互作用可能并不影响临床 效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用 少的PPI，不建议选择奥美拉唑。
20/20
(2)STEMI(急性ST段抬高心梗)
临床推荐： ①所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75-100mg/d长期维 持。不能耐受阿司匹林，氯吡格雷可作为替代。 ②在使用阿司匹林基础之上：a.溶栓患者，尽快口服氯吡 格雷150mg(≤75岁)或75mg (≥75岁)，维持量75mg/d；b.PCI 患者，口服氯吡格雷300-600mg，然后75mg/d，至少12月；c. 未接受再灌注的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月 ③需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠状动脉 造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；b. 高危PCI的患者。
抗血小板治疗中国专家共识
（中华心血管病杂志2013年3月）
抗血小板治疗的规律
抗血小板治疗力度的发展趋势：由弱到强 表现在： ①无抗血小板治疗 ②阿司匹林单独应用 ③阿司匹林与ADP受体拮抗剂双联应用 ④联合静脉应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮 抗剂 结果：“天花板效应”----治疗效果逐渐提升， 但是仍存在残存风险，部分比例病人仍会发生血栓 事件。
心血管疾病抗血小板治疗进展
防治、 中西 医结合 防治 心血 管 疾病 。
抗 血 小 板 治 疗 是 防治 心 血 管 疾 病 的核 心 策 略 之一 ， 在 临 床上 使 用 广泛 。 全 面 了解 各 类抗 血小 板 药 物 的 特点 和临 床 适 用 范 围有 助 于 我 们对 抗 血 小 板 药 物 的合 理 选 择 和 规 范化 用 药 ，从 而 降 低 出血 风险 ， 最 大 化抗 缺 血 治疗 的临 床 获益 。 本 文 就 目前 抗 血 小 板药 物 的进 展 及 相关 临床 应 用 和 指南 推 荐
抗血小板治疗 ．高危患者抗血小板治疗可降低严 重血 管 事 件 。 目前 常用 的抗 血 小 板药 物 分 为 以下 几 大类 。 １ ． １ 环氧化酶 １ 抑制剂 阿司匹林是经 典的环 氧化酶 （ Ｃ Ｏ Ｘ） 抑制剂 ， 已广 泛 应 用 于心 、 脑 血 管 动脉 血 栓 性 疾 病 的一 、 二
０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） 、 糖尿病 、 血脂异常 、 肥胖 （ 体质量指数 ≥ ２ ８ ｋ ｇ ／ ｍ ｚ ） 、早发 心 脑血 管疾 病 家族 史 （ 男＜ ５ ５岁 、
产物方可起效 ，遗传多态性影 响氯吡格雷反应 的 变异性 ， 荟萃分析提示 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ １ ９ 基 因变异使接受 氯吡 格雷治 疗 患者 的主要 心血 管事 件 （ ＭＡ Ｃ Ｅ ） 风 险 增加 。 普 拉 格雷 类 似 于 噻氯 匹 定 与氯 吡格 雷 ， 也是 类 前 体 药 物 ．需 经 肝 脏 的 生 物转 化 方 能 发挥 抗
・
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ － ９ ６ ８ ８ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ ０ ２
ITP诊断与治疗中国专家共识
International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood, 2010, 115: 168-186.
ITP: phases of the disease
• 难治性 ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除 后无效或者复发; ②仍需要治疗以降低出血的危险；③除 外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。
ITP的治疗原则 • 成人 ITP 患者血小板 ≥ 30×109/L ，无出 血表现，且不从事增加患者出血危险 的工作或活动，发生出血的危险性比 较小，可不予治疗，只予观察和随访 。 • 若患者有出血症状，无论此时血小板 减少程度如何都应该积极治疗。
QoL得分预测因子的偏相关系数
Zhou Z, et al. Eur J Haematol. 2007,78(6):518-523
健康人
普通人 癌 症 高血压 关节炎 慢性ITP 糖尿病 慢性心衰 截肢或瘫痪病人
与ITP患者比较： 高血压(P<0.0001) 关节炎(P=0.0014)
癌症(P= 0.0003) 糖尿病(P = 0.52) American Journal of Hematology DOI 10.1002/全值分别为：
①口腔科检查：≥10×109/L； ②拔牙或补牙：≥30×109/L； ③小手术：≥50×109/L； ④大手术：≥80×109/L；
⑤自然分娩：≥50×109/L；
⑥剖腹产：≥80×109/L。
紧急治疗
• 重症ITP患者（血小板计数＜10×109/L），伴胃肠道、泌尿生殖道、 中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提 高患者血小板计数至安全水平（血小板数≥50×109/L）。 • 对于病情十分危急，须立即提升血小板的患者应给予随机供者的血小 板输注。还可选用 IVIg （ 1.0 g/kg×2 天）和 / 或甲基强的松龙 (1.0 g/d×3天)。 • 其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加 压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环 酸、6-氨基已酸）等。如上述治疗仍不能控制出血，可以考虑使用重 组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）。
2013华法林抗凝治疗中国专家共识
2013华法林抗凝治疗中国专家共识华法林抗凝治疗中国专家共识由中华医学会心血管病学分会.中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在xx年52卷第1期《中华内科杂志》上。
详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防.心房颤动血栓栓塞的预防.瓣膜病.人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。
但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。
[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄.剂量变异性大.与其他药物及食物相互作用.需要实验室监测等。
但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证.平衡获益和风险.剂量的选择与调整.INR异常升高的处理.如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
1.华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ.Ⅶ.Ⅸ.Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。
[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。
抗血小板治疗中国专家共识
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
高龄
慢性肾脏疾病（CKD）
(1) 双联治疗时，阿司 匹林不超过100mg/d。
(2)ACS时酌情降低或 不使用氯吡格雷负荷剂 量。
(3)使用 GPⅡb/Ⅲa 抑 制剂需严格评估出血风 险。
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冠脉血运重建术后
PCI术后
CABG术后
1. 阿司匹林：75-150mg/d长期维 持
2. 氯吡格雷： BMS ：75 mg/d ，至少1个月， 最好12个月 DES ：双联抗血小板治疗12个 月。
3. 无出血高危险的ACS患者接受PCI： 氯吡格雷 600mg负荷量后，150mg/d， 维持6d，之后75mg/d长期维持。
心房颤动
治疗推荐与2010年ESC心房颤动处理指南基本一致
CHA2DS2-VASC危险分层指导抗栓药物选择
--European heart journal（2010）31，2369-2429
AF合并ACS/PCI----中国共识与ESC指南推荐基本一致
AF合并ACS
① 卒中中、高危者，口服 抗凝药联合一种抗血小 板药物。
(1)CABG 术前： ①术前阿司匹林100-300mg/d，正服用阿
司匹林者不需停药；
②血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血， 应短期静注，术前2-4h停用；
③术前停用氯吡格雷至少5天。 (2) CABG术后：
①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口 服，75-150mg/d；
②阿司匹林禁忌证者，氯吡格雷75mg/d替 代；
(4)双联治疗并消化道 出血危险时，联合PPI。
《抗血小板治疗中国专家共识》
天
0
氯吡格雷标准剂量
15% RRR
氯吡格雷加倍剂量
HR 0.85 95% CI 0.74-0.99
P=0.036 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
天
Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.
《抗血小板治疗中国专家共识》
中华医学会心血管病学分会和中 华心血管病杂志编辑委员会根据 近年来抗血小板治疗药物相关临 床实验结果，综合国内外多家权 威机构发布的最新指南和我国心 脑血管疾病防治的现状，组织相 关专家撰写了《抗血小板治疗中 国专家共识》，并发表在2013年3 月的《中华心血管病》杂志上
氯吡格雷 标准剂量 加倍剂量 N= 8684 N=8548
0.5 1.1 0.8 0.15 0.035 0.91 0.1
0.5 1.6 1.1 0.07 0.046 1.35 0.1
危险比
1.06 1.44 1.39 0.47 1.35 1.49 1.69
95% CI
P
0.70-1.61 1.11-1.86 1.02-1.90 0.18-1.23 0.30-6.04 1.11-1.98 0.61-4.7
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
2013心房颤动抗凝治疗中国专家共识
编者按：本共识版权归中华内科杂志所有。
心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。
根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%[1,2]。
血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中是最为常见的表现类型。
在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率（约5%）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。
预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。
越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1, 2]。
进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。
目前已有多种口服抗凝药物已经或即将应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。
为规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。
一房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时出血性并发症的风险增加。
因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。
随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。
若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(更新版)
双联抗血小板治疗的患者
合用抗凝药的患者 合用NSAIDs或糖皮质激素的患者
HP感染、吸烟、饮酒等
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
3．合理联合应用抗血栓药物：
长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物 剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75～100mg/d，氯吡格雷为 75 mg/d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.5
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 (二)抗血小板药物与消化道损伤
4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄 越大，危险越大。
5.与HP感染的关系：HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长 期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。
6.联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用 会使上消化道出血的风险增加2～7倍。
五． PPI与氯吡格雷的联合应用
六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 （一）临床表现
阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。 近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化 道出血的发生率明显高于上消化道出血。 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔， 以及较少见的肠狭窄等。
共识推出的宗旨
《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》
—— 旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意 预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协 作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血 小板治疗中获益。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。
双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。
PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。
表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。
在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。
3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。
考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。
华法林抗凝治疗我国专家共识
华法林抗凝治疗中国专家共识2013-01-14 20:02 来源：中华内科杂志 3gbio由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013 年52 卷第1 期《中华内科杂志》上。
详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。
但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。
[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。
但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR 异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
1. 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K 参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K 及其2,3－环氧化物（维生素K 环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图 1）。
[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。
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32
---中华心血管病杂志2013年3月
2013年抗血小板治疗中国专家共识推荐
1.合并 CKD 的高血压患者建议使用阿司匹林。 2.心血管低危人群或出血高风险人群丌建议使用阿司匹林。 3. 30 岁以下或 80 岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的 证据。 4.权衡获益 ／出血风险比。 5.对阿司匹林禁忌或丌能耐受者，可氯吡格雷75mg/d 替代。
2013年抗血小板治疗中国专家共识
华西医院心内科
何 霁云
1
抗血小板药物种类及药理作用
2
抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
心脑血管疾病的一级预防
抗血小板药物使用的注意事项
3
4
抗血小板药物种类及药理作用
氯吡格雷
（ADP P2Y12 受体拮剂）
GPⅡb／Ⅲa 受体拮抗剂
阿司匹林
（COX抑制剂/TXA2抑制剂）
28
2010年AHA卒中一级预防指南推荐心血管风险 足够高患者使用阿司匹林预防血管事件
对于阿司匹林获益高于风险的人群（10年心血
I
A
IIa
IIb
III
管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑
血管事件。
Stroke. 2011 Feb;42(2):517-84
2012年ADA指南对糖尿病患者阿司匹林的使用推荐
10年CVD风险
Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63
2010-心血管疾病一级预防中国专家共识
一． 所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比 二． 建议以下人群服用阿司匹林75~100 mg/d 1. 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管危险因素，如早 发心血管病家族史、高血压、吸烟 、血脂异常或白蛋白尿。 2. 高血压且血压控制到150/90mmhg以下，同时有下列情况之一：① 年
9
冠脉血运重建术后
PCI术后 阿司匹林：75-150mg/d长期维 持 2. 氯吡格雷： BMS ：75 mg/d ，至少1个月， 最好12个月 DES ：双联抗血小板治疗12个 月。 3. 无出血高危险的ACS患者接受PCI： 氯吡格雷 600mg负荷量后，150mg/d， 维持6d，之后75mg/d长期维持。 1. CABG术后 (1)CABG 术前： ①术前阿司匹林100-300mg/d，正服用阿 司匹林者不需停药； ②血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血， 应短期静注，术前2-4h停用； ③术前停用氯吡格雷至少5天。 (2) CABG术后： ①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口 服，75-150mg/d； ②阿司匹林禁忌证者，氯吡格雷75mg/d替 代； ③CABG术后双联抗血小板治疗缺乏证据； ④PCI后的CABG患者，按PCI患者的建议 行双联抗血小板治疗。
AF患者PCI术后
① 卒中高危者，PCI术后短期 （ BMS 1 月，DES 至少 36 月）联用阿司匹林、氯吡 格雷及口服抗凝药，之后抗 凝药联合一种抗血小板药物 治疗1年。1年后若无冠脉事 件可长期单用抗凝药。 ② 出血高危患者，可选择华法 林联合氯吡格雷，置入 BMS 者二药联用 1 个月， DES 者 1 年。
——Circulation，2007；116：2762-2772
急性冠状动脉综合征( ACS）
UA/NSTEMI
共识推荐： (1) 立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d维持。阿司匹林禁忌者，氯吡格 雷替代。 (2) 尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗）或 600mg(PCI),75mg/d维 持，至少1年。 (3) 下列情况需用血小板GPlIb/Ⅲa受体拮抗剂： ①冠脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流，及新的血栓并发症； ②拟行 PCI 的高危而出血风险较低的患者。
心源性卒中
缺血性卒中/TIA, 伴心脏瓣膜病变
MS 人工瓣膜置换术后 抗凝 （INR 2.0-3.0）
仍有缺血性卒 中/TIA发作
二尖瓣脱垂或钙化
单用抗血小板药
抗凝+抗血小板 （INR 2.0-3.0）
15
抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
1
冠心病 缺血性卒中和TIA 心房颤动 周围动脉疾病（PAD）
非心脏手术围手术期 (1)原则：根据手术出血 风险分级调整治疗，酌 情减量或停药。 (2) 择期手术尽可能推迟 至BMS 6 周或 DES 1年 后。 (3)围手术期需中断抗血 小板药物者，术前7-10d 停药，在缺血高风险人 群中用低分子肝素替代。 (4) 根据手术出血严重程 度，必要时输注血小板 和采用特殊止血方法。
--European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619.
8
STEMI
第一步： 嚼服阿司匹林300mg， 75-100mg/d维持 溶栓：负荷量150mg （age≤75岁）或75mg （age>75岁），75mg/d维持 至少1年
第二步： 氯吡格雷
直接 PCI或12h后PCI：负荷 量300-600mg，75mg/d维持 至少1年；
参考指南： 1.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation.European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619. 2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction . Circulation. 2013;127:e362-e425.
33
---中华心血管病杂志2013年3月
Framingham心血管危险评分量表（男）
--Circulation. 1998;97:1837-1847
34
欧洲SCORE心血管危险评分量表
--European Heart Journal (2003) 24, 987–1003
35
大于50岁高血压患者合并任意一项危险因素 即属心血管病高危人群
既往无血管性疾病史的成人糖尿病患者， 如10年CVD风险>10%，使用小剂量 （75-162mg/d ）阿司匹林是合理的。
10%
• 风险在5%-10%的人群，可以考虑使用小 剂量阿司匹林（75-162mg/d ）
5%
• 年龄没达到上述标准，也没有上述危险因 素的，即风险<5%的患者不推荐使用阿司 匹林
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
高龄 (1) 双联治疗时，阿司 匹林不超过100mg/d。 (2)ACS时酌情降低或 不使用氯吡格雷负荷剂 量。 (3)使用 GPⅡb/Ⅲa 抑 制剂需严格评估出血风 险。 慢性肾脏疾病（CKD） (l)双联抗血小板药物时 充分考虑出血风险。 (2)对严重肾功能不全 （GFR<30 ml· min）患 者，GPⅡb/Ⅲa 受体拮 抗剂需减量。 心力衰竭
(1)伴明确动脉粥样硬化 疾病者可用阿司匹林 75-150 mg/d 或氯吡格 雷 75 mg/d。
(2)不合并 ACS 的患者， 不建议抗血小板和抗凝 联合治疗。 (3)扩张型心肌病 患者， 如无其他适应证，不建 议抗血小板治疗。
(4)双联治疗并消化道 出血危险时，联合PPI。
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
其他(PAR-1 受体拮
抗剂, 西洛他唑) TXA2途径
N Engl J Med.2005;353:2372-2383.
抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
1
冠心病 缺血性卒中和TIA 心房颤动 周围动脉疾病（PAD）
2
3
4
慢性稳定性心绞痛
共识推荐： (1)如无禁忌，患者都应服用阿司匹林，最佳剂量 75—150 mg/d。 (2)不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。
2
3
4
心房颤动
治疗推荐与2010年ESC心房颤动处理指南基本一致
CHA2DS2-VASC危险分层指导抗栓药物选择
--European heart journal（2010）31，2369-2429
AF合并ACS/PCI----中国共识与ESC指南推荐基本一致
AF合并ACS
① 卒中中、高危者，口服 抗凝药联合一种抗血小 板药物。 ② 卒中低危者，可仅用双 联抗血小板药物。
溶栓后 PCI：24 h 内口服300 mg 负荷量，24 h 后口服 300600mg 负荷量， 75mg/d维持 至少1年； 溶栓后 PCI：24h 内口服 300mg负荷量，24h后口服 300-600mg负荷量， 75mg/d 维持至少1年；
第三步： GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 （推荐同UA/NSTEMI）
龄>50岁；② 有靶器官损害；③ 糖尿病。
3. 未来10年心脑血管事件危险>10%的患者。 4. 合并下述3项及以上危险因素的患者： ① 血脂异常；② 吸烟；③ 肥胖
；④ >50岁；⑤早发心血管病家族史。
---中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期
2013年抗血小板治疗中国专家共识推荐：
≥3项下列危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg qd： 男性≥50岁或女性绝经期后 高血压（血压控制到< 150/90mmHg） 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖（BMI ≥ 28kg/m2） 早发心脑血管疾病家族史（男<55岁，女< 65岁） 吸烟
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抗血小板药物在心脑血管疾病中的治疗推荐
1
冠心病 缺血性卒中和TIA 心房颤动 周围动脉疾病（PAD）
2
3
4
周围动脉疾病
共识推荐： (1)对有症状的 PAD 已行血管重建术者，推荐长期用阿司匹林 75~ 100 mg/d 或氯吡格雷 75mg／d。 (2) 踝肱指数(ABI)减低(≤0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状 PAD 患者，可用上述抗血小板药物。 (3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的 PAD 患者外， 一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。