晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)
2018晕厥诊断与治疗中国专家共识
（二）晕厥的
分类
反射性晕厥（神经 OH及直立不耐
介导）（NMS）
受综合征
心源性晕厥
1.血管迷走性晕厥：
1.药物：最常见
1、心律失常：
直立位：站立位出现，坐 血管舒张剂，利尿剂， 心动过缓：窦房结功能障
位不常发生
抗抑郁药物
情绪性：恐惧疼痛（躯体 2.血容量不足：
或内腔）、器械、晕血 出血、腹泻、呕吐
既往病史 体格检查
心电图
高危因素
低危因素
新进出现的胸部不适，呼吸困难， 典型的反射性晕厥的前驱症状；
腹痛头痛；
不愉快的视觉、声音、气味、
站立时晕厥；
疼痛刺激后；
用力或卧位时晕厥；
长时间站立或拥挤、炎热环境；
突然出现心悸后晕厥；
用餐时或餐后、咳嗽、排便、
年轻时不明原因猝死的家族史 排尿诱发；
卧位变立位
• 可疑阳性：无症状 性血压下降，与基 线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或 DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压 降至90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕 厥的重要检查
• 分为血管减压 型、心脏抑制 型或混合型。
• 心脏抑制型的 反应对临床心 脏停搏导致的 晕厥具有高度 预测价值
基于危险分层和发病机制的晕 厥治疗策略
晕厥的评估
反射性和直立不 耐受
不可预 测或 高频率 可以特 异性治 疗或等 待心电 监测结 果在做
治疗
可预 测或 高频 率
患者教 育，避 免引起 晕厥的 诱因
心源性
心律失 常
心律失 常的具 体治疗
器质性 心肺疾
病
治疗心肺 疾病
具有SCD高风险的 不明原因晕厥（冠
中国晕厥诊断与治疗专家共识草案doc-中国晕厥诊断与治疗
中国晕厥诊断与治疗专家共识草案北京大学人民医院作者：刘文玲目录：一、晕厥的概念二、晕厥的分类三、晕厥的预后及危险分层（一）晕厥的死亡率与危险分层（二）晕厥的复发率四、晕厥的诊断晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。
临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。
晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。
中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003年ACC/AHA/ESC颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。
本共识将集中解决下列问题：1) 各种原因晕厥的诊断标准2) 晕厥的诊断流程3) 晕厥患者的预后及危险分层4) 预防晕厥复发的有效治疗方法一.晕厥的概念晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。
晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。
有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。
通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。
有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。
有时3．心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍6）药物诱发的心律失常4．器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他5．脑血管性晕厥血管窃血综合征三．预后与危险分层（一）死亡率与危险分层1年的死亡率为厥中占2组人群，20%的晕(VT)正常为0%暂时的，无远期影响。
中国晕厥诊断与治疗专家共识
医学PPT
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危险分层
具备一个主要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估，具备一个或
多个次要危险因素者也因考虑紧医学急P心PT脏评估
14
完善了诊断流程
医学PPT
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丰富了检查方法
• 颈动脉窦按摩（CSM） • 直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验 • 心电监测：有创和无创 • 电生理检查 • 三磷酸腺苷实验 • 心超等影像学检查 • 运动试验 • 心导管 • 精神评估 • 神经评估
晕厥诊断与治疗中国专家共识 (2014
前言
• 我国2006年发布晕厥诊断和治疗专家共识 • 2009年欧洲心脏病学会（ESC）修订了晕厥诊断和治
疗指南 • 2011加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案 • 结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发
表了一系列研究 • 根据中国临床晕厥的诊断治疗现状 • 适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件
医学PPT
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晕厥的分类
2.体位性低血压性晕厥 ·原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、
多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s 病）。 ·继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀 粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）。 ·药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿 剂、抗抑郁药） ·血容量不足（ 出血、腹泻、呕吐等）
• 流行病学新的证据。
• 在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血 管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因 晕厥患者的治疗推荐意见。
• 强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实 验室检查为基础的诊断策略。
晕厥诊断与治疗专家共识
颈动脉窦按摩（CSM）
• 大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查 • 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3 S和或收
缩压下降>50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)， 伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。 • 整个过程持续心率和血压监测。 • 颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑 栓塞。
丰富了检查方法
• 颈动脉窦按摩（CSM） • 直立位评价：卧立位试验和直立倾斜试验 • 心电监测：有创和无创 • 电生理检查 • 三磷酸腺苷实验 • 心超等影像学检查 • 运动试验 • 心导管 • 精神评估 • 神经评估
直立位评价（卧立位试验）
• 可疑体位性低血压，平卧和 站立3 min后测量上臂血压
晕厥诊断与治疗中国专家共识 (2014年更新版 )
要点解读
前言
• 我国2006年发布晕厥诊断和治疗专家共识。 • 2009年欧洲心脏病学会（ESC）修订了晕厥诊断和治
疗指南 • 2011加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的标准方案 • 结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发
表了一系列研究 • 根据中国临床晕厥的诊断治疗现状 • 适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
• 阳性：症状性血压下降，与 基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg
• 可疑阳性：无症状性血压下 降，与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕厥的重要检查 • 分为血管减压型、心脏抑制型或
竭; • ( 3) 高危肥厚型心肌病患者; • ( 4) 高危致ARVC; • ( 5) Brugada 综合征患者; • ( 6) 长QT 综合征有高危因素应考虑β受体阻滞
晕厥的诊断与治疗中国专家共识(2018)
晕厥的分类
1、神经介导的反射性晕厥：是由交感或 迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/ 或心动过缓造成的晕厥。年轻人的血管 迷走性晕厥（VVS）常规为典型、单纯的 VVS。老年人出现反射性晕厥常伴有心血 管或神经系统异常，表现为直立位或餐 后低血压。
晕厥的分类
2、OH（直立不耐受综合征）直立不耐受综合征：当 自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节 功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和 下肢血管，造成回心血量减少，心输出量下降、血压 明显降低，又称直立不耐受综合征。
辅助检查
1、颈动脉窦按摩：有助于诊断颈动脉窦性高 敏和颈动脉窦性综合征，适用于>40岁不明原 因晕厥患者。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏 >3S和/或收缩压下降>50mmHg时，为阳性结 果，可诊断为颈动脉窦高敏，当伴有晕厥时符 合反射性晕厥则诊断为颈动脉窦综合征。检查 时分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动 脉窦，10S内诱发晕厥症状即可做出诊断。有 颈动脉狭窄者禁止用该方法，有诱发卒中风险。
诊断
2、情境性晕厥：与特定动作有关，如咳嗽、 大笑、吞咽或排便、排尿、运动后、吹奏管乐 器等。
3、颈动脉窦综合征：多见于老年人，转头动 作、局中肿瘤、剃须。衣领过紧等可造 成颈动 脉窦受压。
4、不典型反射性晕厥：具备下列1种或多种特 征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床 表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心 脏病。
及早评估和治 疗
辅助检查 随后治疗
低风险 单次或少见复发
教育解释 无需进一步评估
晕厥的评估与危险分层 鉴别诊断
1、癫痫 2、PPS或假性昏迷：每次发作持续时间数分钟至数小时，发作频
2018晕厥诊断与治疗中国专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识
指南与共识
一、分类与病理生理 二、初步评估与危险
分层 三、辅助检查与诊断
四、治疗
（一）晕厥的定义
（一）晕厥的定义
晕厥定义：指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失。 （transient loss of consciousness，TLOC）。
晕厥特点：发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
无前驱症状和/或无明显诱因和/或
3、心肺和大血管疾病：
表现不典型
肺栓塞，急性主动脉夹层，肺动脉
高压
指南与共识
一、分类与病理生理 二、初步评估与危险分层 三、辅助检查与诊断 四、治疗
• 细化初始评估流程 • 细化了危险分层
细化初始评估流程
TLOC的初步评估：首先明确事件是否为短暂意识丧失
Q1:该病例是TLOC吗?
Q2:如果是TLOC，是否 为晕厥?
Q3:如果怀疑晕厥，病因 诊断明确吗?
Q4:有提示发生心血管事 件或者有死亡风险吗？
细化初始评估流程
筛选可能患有TLOC的患者
TLOC存在吗 （询问病史）
无TLOC 根据需要进行处理
晕厥
初始评估 病史、体查、ECG、立卧位血压
诊断明确或高度可能 开始治疗
原因不明确 危险分层
• 可疑阳性：无症状性血压下 降，与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降 ≥10 mmHg ，或收缩压降至 90 mmHg以下
直立位评价（直立倾斜试验）
• 诊断反射性晕厥的重要检查 • 分为血管减压型、心脏抑制
型或混合型。 • 心脏抑制型的反应对临床心
脏停搏导致的晕厥具有高度 预测价值 • 而血管减压型、混合型甚至 阴性反应都不能排除心脏停 搏导致的晕厥。
晕厥诊断与治疗共识.中国
3)直立性低血压晕厥。这些患者的死亡率取决于原发病。有些原因（如血容量不足、药物的作用）是暂时的，无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。
不明原因晕厥的预后不一，危险性为中度。这些患者第1年的死亡率约5%。死亡率在很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。
（二）复发率
Kapoor等研究发现，随访3年，晕厥的复发率约35%；82%发生在头2年。晕厥复发的预测因素包括是否曾经复发和有无心理障碍。一项研究显示，发作超过5次的患者今后再发的几率为50%。另一项研究显示，在控制了其他危险因素后，年龄≥45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发率>50%。
1)实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。
2)怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。
3)对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。
4)对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。
继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。
2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥
晕厥诊断与治疗中国专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）组长：胡大一；郭继鸿副组长：马长生、陈红执笔人：刘文玲秘书：梁鹏其他成员（最终将按姓氏拼音字母排列）：浦介麟、洪葵、刘兴鹏、李毅刚、吴书林、杨新春、蒋文平、付研、方全、商丽华、于波、刘少稳、高旭光、张海澄、白融、侯鉴君前言晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的1％-1.5％，住院患者的1％—6％[]。
导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
继中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会2006年发布晕厥诊断与治疗专家的中国共识以来，在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展，200 9年欧洲心脏病学学会（ESC）修订了晕厥诊断与治疗指南，2011年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
针对中国人群晕厥的相关研究虽然在内容上较前相比有所丰富，但数据仍然有限。
流行病学方面，仅有通过调查问卷方式在中学生人群进行的晕厥发病率研究[1]。
而对晕厥人群临床特征的研究多为小样本和/或回顾性研究分析[2,3]。
诊断手段上，除了倾斜试验，针对植入式Holter、电生理检查临床应用的研究也有报告[4,5]。
此外，有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析也有相关研究[6,7]。
但无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面，关于中国人群晕厥的研究都缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
但值得提出的是，在我国关于儿童晕厥的研究似乎在众多研究中略显优势，关于其病因、临床特征、诊断治疗方法等方面涌现的一系列研究使得我们对中国儿童人群的晕厥有了进一步了解[9-13]。
鉴于上述情况，本共识主要参照欧洲心脏病学会（E SC）和加拿大有关晕厥的最新指南和学会文献及2009年后晕厥方面的主要研究成果，由国内本领域的专家集体创作编写而成。
希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。
帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床决策。
中国晕厥诊断与治疗专家共识
适应证(2)
6． 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉 窦按摩。 7． 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心 动图和运动试验。 8． 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出 相应诊断。 9． 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者， 通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病， 应该进行精神疾病评估。 10． 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG 或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作 引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。
倾斜试验阳性反应的分类
1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低 于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的 心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A 型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于 40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心 率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过 3秒，血 压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。
基于初步评估的诊断标准（I类）
1．典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、
吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。 2．条件性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的 晕厥。 3．直立性低血压性晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。 建议平卧5分钟后站立，随后每分钟测量一次直立位血压，测量3 分钟。如果在3分钟时血压仍然降低，测量可持续更长时间。如果 患者在此间不能耐受站立，应该记录直立体位的最低收缩压。不 管是否出现症状，收缩压降低≥20㎜Hg或收缩压降低到 90㎜Hg以 下定义为直立性低血压。 4． 心脏缺血：无论发生机制如何，有症状并伴有急性缺血（有或 无心肌梗死）的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。
中国晕厥诊断与治疗专家共识2019
陕西省人民医院心血管病院
第五届（2015）三秦心血管病论坛
心律失常性晕厥常见心电图表现
清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min 反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 S 莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞 交替性左束支和右束支传导阻滞 室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速 非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间
脏停搏导致的晕厥具有高度 预测价值 而血管减压型、混合型甚至 阴性反应都不能排除心脏停 搏导致的晕厥。
陕西省人民医院心血管病院
第五届（2015）三秦心血管病论坛
心电监测(无创和有创)
院内心电监测、 Hoher 植入性心电记录器(ILR) 远程心电监测。
陕西省人民医院心血管病院
第五届（2015）三秦心血管病论坛
陕西省人民医院心血管病院
第五届（2015）三秦心血管病论坛
颈动脉窦按摩（CSM）
大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3 S
和或收缩压下降>50时，为颈动脉窦 高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为 颈动脉窦性晕厥(CSS)。 整个过程持续心率和血压监测。 颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以 免引起脑栓塞。
陕西省人民医院心血管病院
第五届（2015）三秦心血管病论坛
陕西省人民医院心血管病院
第五届（2015）三秦心血管病论坛
二、晕厥的分类
1.神经介导的反射性晕厥
血管迷走性晕厥 情境性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型晕厥
2.体位性低血压及直立不耐受综合征 3.心源性晕厥:
晕厥专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）中华心血管病杂志编辑委员会中国生物医学工程学会心律分会中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会中国老年保健医学研究会晕厥分会中国医药生物技术协会心电学技术分会中华心血管病杂志, 2019,47(2) : 96-107. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.02.006 针对晕厥的诊断与治疗，自2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》[1]发布之后，国际上先后发表了2015年美国心律学会的《关于体位性心动过速综合征及不适当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识》[2]、2016年《晕厥的急诊处理国际专家共识》[3]、2017年《美国晕厥诊断与处理指南》[4]和《2018年欧洲心脏病学学会（ESC）晕厥的诊断与处理指南》[5]。
为进一步提高国内相关科室医生，特别是基层医生对晕厥的认识、诊断与治疗水平，由中华心血管病杂志编辑委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会等组织国内相关领域专家参照上述文件，并综合近4年来国内发表的文献，对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行更新，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
一、分类与病理生理（一）定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。
晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。
晕厥的人群患病率很高，美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为9.5‰，其中1/10的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥[6]。
晕厥诊断与治疗中国专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(transient loss of consciousness, TLOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。
晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。
本共识采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为:神经介导性晕厥(反射性晕厥)、直立性低血压(orthostatic hypotension , OH)晕厥和心原性晕厥。
心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。
1评估与危险分层初步评估的目的是:⑴明确是否是晕厥;(2)是否能确定晕厥的病因;⑶ 是否是高危患者。
评估内容包括详细询问病史、体格检查和心电图检查。
因病因不同,晕厥可能预后良好,也可能危及生命，危险分层对指导治疗和减少复发与死亡都非常重要。
短期预后主要取决于晕厥的病因和潜在疾病急性期的可逆性;心原性和终末期疾病的长期预后则取决于治疗的有效性和潜在疾病的严重程度和进展速度。
当初步评估后仍无法明确晕厥原因时,应立即对患者的主要心血管事件及心脏性猝死（sudden cardiac death , SCD）的风险进行评估。
晕厥的初步评估和危险评估流程见下图（点击查看大图）。
晕厥患者初步评估和危险分层流程目前还缺乏可靠的进行危险分层的依据，本共识采用美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会的标准，短期（急诊就诊及晕厥发生后30 d 内）和长期（随访到12个月）预后的危险因素见下图（点击查看大图）。
K9U MWW?a«C5Md)Stt Rtt< >60*)Z f >603P JCh心力*4桂販CMU»2^»W±cs»wik^s晕厥预后不良的短期和长期危险因素合理的辅助检查有助于明确诊断,进一步评估及诊断流程见下图（点击查看大图）。
晕厥诊断与治疗中国专家共识专家讲座
3秒长间隙
50mmHg收 缩 压下降
+
症状
第14页
直立位评价（卧立位试验）
• 可疑体位性低血压，平卧和 站立3 min后测量上臂血压
• 阳性：症状性血压下降，与 基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg
• 可疑阳性：无症状性血压下 降，与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降 ≥10 mmHg ，或收缩压降至 90 mmHg以下
1.药品：最常见 血管舒张剂，利尿剂，抗抑郁药 品 2.血容量不足： 出血、腹泻、呕吐 3.原发性自主神经功效障碍： 单纯性自主神经神经功效障碍， 多系统萎缩、帕金森、痴呆 4、继发性自主神经功效障碍： 糖尿病、淀粉样变性、脊髓损伤 、本身免疫性自主神经病变、肾 衰
1、心律失常： 心动过缓：窦房结功效障碍（包 含心动过缓/心动过速综合征） 房室传导系统疾病） 心动过速：室上性、室性 2、结构性心脏病： 主动脉狭窄、急性心梗或心肌缺 血、肥厚性心肌病、心脏肿瘤（ 心房粘液瘤及其它）、心包疾病 /心包填塞、冠状动脉先天异常 、人工瓣膜功效障碍 3、心肺和大血管疾病： 肺栓塞，急性主动脉夹层，肺动 脉高压
第24页
晕厥深入评定及诊疗流程
晕厥深入评定
初始评定 病因明确
无需深入 评定
初始评定 病史、查体、心电图
初始评定 病因不明确
针对性血 液检验
初始评定 提醒神经 源性OH
初始评定提 醒反射性晕
厥
初始评定提 醒心血管异
常
进行自主神经 功效评定
直立倾斜 试验
依据晕厥频度 和特征选择心
电监测
心脏负荷试验 超声心动图 电生理检验
统计和家庭视频统计 ✓ 既往病史和用药情况 ✓ 家族史
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晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文）晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。
因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。
参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。
该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
共识摘要如下：一、晕厥分类1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。
当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。
2.体位性低血压及直立不耐受综合征：与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。
起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。
体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。
直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。
各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。
其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。
3.心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。
（1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。
病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。
这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。
房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。
获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。
这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。
因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
此外，这些低位起搏点的频率相对较慢（25～40次/min），心动过缓使复极延长，容易引发多形性室性心动过速，尤其是尖端扭转型室性心动过速。
阵发性心动过速可能导致晕厥。
如果心动过速引起的血流动力学异常持续存在，意识不能恢复，则发展为心脏性猝死。
一些药物可引起心动过缓和心动过速。
许多抗心律失常药物因为对窦房结功能或房室传导有抑制作用引起心动过缓。
尖端扭转型室性心动过速引起的晕厥并不少见，尤其在女性，这是因为药物延长QT间期所致，长QT综合征的患者尤其多见。
导致QT间期延长的药物有很多种，如抗心律失常药、血管扩张药、神经精神科药物、抗生素、非镇静类抗组胺剂等。
（2）器质性心血管疾病性晕厥：当血液循环的需求超过心脏代偿能力，心输出量不能相应增加时，器质性心血管疾病患者就会出现晕厥。
引起晕厥最常见的心血管疾病见表2。
当晕厥和左室流出道梗阻相关时，其原因是机械性梗阻导致血流减少；但有时晕厥并不只是心输出量减少所致，部分可能是因为反射机制异常，例如主动脉瓣狭窄时，晕厥的原因不仅是心输出量减少，可能部分是因为血管扩张、反射异常和/或原发性心律失常。
因此，晕厥发生机制可能有很多因素参与。
二、诊断及危险分层（一）初步评估初步评估的目的是：（1）明确是否是晕厥？（2）是否能确定晕厥的病因？（3）是否是高危患者？内容包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查：（1）颈动脉窦按摩（CSM）；（2）超声心动检查；（3）24h动态心电图或实时心电监测；（4）卧立位试验和/或直立倾斜试验；（5）神经科检查或血液检查。
短暂意识丧失包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是短暂意识丧失的一种形式，需要与其他意识改变鉴别（图1）。
（二）诊断1.反射性晕厥：（1）血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。
一般无心脏病史。
（2）情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。
（3）颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。
2.体位性低血压性晕厥：（1）发生在起立动作后；（2）晕厥时记录到血压降低；（3）发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；（4）存在自主神经疾病或帕金森病；（5）出血（肠道出血、宫外孕）。
3.心源性晕厥：（1）心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：①清醒状态下持续性窦性心动过缓＜40次/min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3s；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞；③交替性左束支和右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。
（2）器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。
（三）危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。
风险分层的流程见图2。
近期（7～30d）有危及生命风险者应住院诊治或观察。
加拿大心血管病学会2011发表的“晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素（表3）。
主要危险因素是指多个研究报道比较一致的独立危险因素，次要危险因素是指单个研究报道的危险因素。
具备一个主要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估，具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。
（四）辅助检查1.CSM：对年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。
当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间＞3s和/或收缩压下降＞50mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH），即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥（CSS）。
CSS相对少见，检查时要分别在卧位和立位顺次按摩右侧和左侧颈动脉窦，10s内诱发晕厥症状即可做出诊断，整个过程要持续心率和血压监测。
颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。
2.直立位评价：由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。
当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。
目前有“卧立位试验”，“直立倾斜试验”两种检查方法。
（1）卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征（附件1）。
对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立3min后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟4次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。
诊断标准：阳性：出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。
可疑阳性：出现无症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下。
（2）直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验（详见附件）。
直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。
根据对血管或心脏产生抑制的不同，分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。
阴性结果不能排除反射性晕厥。
心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值，而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。
3.心电监测（无创和有创）：心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪[植入式Holter，植入性心电记录器（ILR）]和远程心电监测。
心电图监测的建议：（1）对高危患者立即行院内心电监测。
（2）频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行Holter检查。
（3）ILR适应证：①对高危反复发作的不明原因晕厥，预计在仪器电池寿命期限内症状再发的患者；②经过全面检查不能明确晕厥原因或是否进行特殊治疗的高危患者；③反复发作、造成创伤而怀疑为反射性晕厥患者，在安装心脏起搏器前评价心动过缓与临床症状的关系。
（4）对4周以内的症状期患者可考虑应用体外循环记录仪。
（5）远程心电监测适用于长期随访。
4.心脏电生理检查：电生理检查的敏感性和特异性不高。
近年来大量无创方法的进步（如长时程监护表现出更高的诊断价值）降低了电生理检查的重要性。
不建议在左心室射血分数（LVEF）严重减低的患者进行电生理检查，这种情况一致认为应植入植入式心脏复律除颤器（ICD），而不必考虑晕厥的机制。
电生理检查对于诊断可疑间歇性心动过缓、束支传导阻滞（几乎高度房室传导阻滞）及可疑心动过速患者的晕厥仍有价值。
适应证：（1）缺血性心脏病患者初步评估提示心律失常为晕厥的原因，已经明确有植入ICD指征者除外；（2）伴束支传导阻滞，无创性检查不能确诊的患者；（3）晕厥前伴有突发、短阵的心悸，其他无创性检查不能确诊的患者；（4）Brugada综合征、致心律失常性右心室心肌病（ARVC）和肥厚型心肌病患者应选择性进行电生理检查；（5）高危职业患者，应尽可能排除心血管疾病所致晕厥，应选择性进行电生理检查；（6）正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行电生理检查。
诊断标准：（1）下列情况电生理检查具有诊断价值：①窦性心动过缓和校正的窦房结恢复时间（CSNRT）＞525ms；②束支传导阻滞和基线H波与心室电位V波之间的间期（HV间期）≥100ms，或递增型心房起搏或药物激发证实为Ⅱ度或Ⅲ度希-浦系传导阻滞；③陈旧性心肌梗死患者诱发出持续性单形性室性心动过速；④诱发出快速性室上性心动过速，反复出现低血压或自主神经症状。
（2）HV间期在70ms到100ms应考虑诊断。
（3）Brugada综合征、ARVC和心跳骤停复苏的患者诱发出室性心动过速或心室颤动应考虑诊断。
（4）缺血性心肌病或扩张性心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动不能作为诊断依据。
5.三磷酸腺苷（ATP）试验：本试验需在心电监护下一次性、快速（＜2s）注射10～20mgATP（或6～12mg腺苷）。
诱发的房室传导阻滞伴室性停搏时间持续＞6s，或可诱发的房室传导阻滞持续＞10s为异常。
ATP试验在一些不明原因的晕厥患者（特别是无器质性心脏病的老年女性患者）会产生异常反应，表明阵发性房室传导阻滞可能是不明原因晕厥的病因。
但不能根据本试验的结果对患者植入心脏起搏器。
由于存在其他不可解释的阵发性房室传导阻滞（即腺苷敏感性晕厥），内源性腺苷释放在触发晕厥中的作用仍未明确，不建议ATP试验作为常规检查手段。
6.超声心动图和其他影像学技术：超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。
超声心动图可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。