心脏康复的概念和意义

现代心脏康复包括
医学康复 复 教育康复 职业康复 社会心理康
医学康复是应用临床医学方法为康复 医学康复是应用临床医学方法为康复 服务的一部分，其目的是在改善功能或为 以后的功能康复创造条件。
多学科：心血管内科 多学科：心血管内科 外科 理疗科 多门类：营养医学 多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学 多形式：保健组织多样性 多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序 家庭形式康复程序
卧床对早期心梗病人的有利影响
• 基础代谢减低 • 减轻心脏压力，减轻心脏负荷 • 降低交感神经活动 • 减少和防止心绞痛及心功能不全的发生 • 减少和避免心脏破裂
长期卧床对心梗病人的不利影响
• 运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩 • 呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎 • 消化系统：食欲减低，便秘 • 血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞 • 心理压力加大，抑郁症发生
卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力 10%卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓ 15% 肺容量、肺活量↓ 肺通气功能↓ 肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓ 氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓ 氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓ 长期卧床→ 长期卧床→焦虑和压抑
心肌梗塞后早期活动
↑血流、血管储备能力 血流、
心肌梗塞康复评估方法和应用
• 心电图、心电监测 • 动态心电图 • 运动心电图试验 • 超声心动图 • 核素心肌显像
冠心病心肌梗塞危险分级
低度危险患者
• LVEF≥50% • 无安静或运动诱发心肌缺血表现 • 无安静或运动诱发心律失常 • 无并发症 • 心电图运动试验≥6METs（发病后三周） 心电图运动试验≥6METs（发病后三周）
“坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 坐椅子” 40年代 Levine和 年代， → 新的临床实践的开始 理论： 回心血量↓ 每搏量↓ 心脏作功↓ 理论：下肢下垂→回心血量↓→ 每搏量↓→心脏作功↓
实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消） 实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）
早期活动（50年代 早期活动（50年代） AMI 4周 步行3-5min Bid 年代） 4周 步行3 （Newman ） 14天内 （Brummer） 14天内 Brummer） 61年 Cain） 早期分级活动方案（61年，Cain） —有效性、安全性 有效性、
心肌梗塞后早期活动(续）
• AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮） 常规3W 3W住院期 70年代 研究高潮） 年代，
心血管死亡率 致死性心梗
Oldridge等研究（ Oldridge等研究（JAMA 1988，260： 1988，260： 等研究 945） 945） 心肌梗塞病人4347例 心肌梗塞病人4347例
康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周 最晚第36周 康复治疗开始：最早第8 运动训练持续时间： 48个月 运动训练持续时间：6-48个月 康复效果： 康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果： 康复效果：与参加康复治疗时间长短有关
运动强度
心率增加 20 次
心率增加达最大储备 心率增加达最大心率 心率增加达最大心率 60-90%。 心率 70%，感到有点 75-85%。 ， 。 。 疲乏。 疲乏。 20-60 分 30-60 分 15-60 分
运动时间
5-20 分
运动方式
踏车散步自行车体操 室内活动踏车上二层 踏车散步自行车体操 楼
• 达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平， 达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，
才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶 强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血 强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血 症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时 心率代谢当量来计算。
运动强度预计方式
心脏康复的概念和意义
WHO心脏康复定义 WHO心脏康复定义
心Fra Baidu bibliotek康复（Cardiac 心脏康复（Cardiac Rehabilitaton)
要求保证使心脏病人获得最佳的体力、 精神及社会状况的活动总合，从而使 病人通过自己的努力能在社会上重新 恢复尽可能正常位置，并能自主生活。
AMI卧床休息2个月 卧床休息2
心肌梗塞后心电图运动试验目的
• 危险分级以确定监护强度 • 确定运动诱发心肌缺血 • 选择和评估治疗方法 • 评价心室功能、心律失常 • 评价功能储备：确定安全的运动极限；制
定运动处方；确定活动力的丧失
心肌梗塞康复分期（三个阶段）
• Ⅰ期 • Ⅱ期 • Ⅲ期
住院康复期（事件发生即刻至出院） 中间期（出院至出院后3月） 中间期（出院至出院后3 维持期（出院后3月至终生） 维持期（出院后3
运动处方的制定
运动处方与药物处方的对应关系
药物处方
药物名称 药物剂量 用法 每天剂量 治疗天数 治疗总量 注意事项
运动处方
运动方式 运动强度 训练安排 每天运动量 训练频率 运动总量 注意事项
• 运动方式
包括有氧训练、力量训练、作业训练、医 疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性 运动。
运动强度
心脏康复的功绩在于开展对心血管 疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级 预防，降低心血管病发病率和病死率。 心脏康复是一个多学科、多门类、多形 式的综合性医学保健模式。
冠心病心肌梗塞康复目的
• 使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐
等方面都达到理想状态
• 减慢或逆转动脉粥样硬化过程 • 减少再次心梗或心血管病死亡的危险
__1912年Herrick医生提出 1912年 体力活动
(担心) 担心) 心肌缺血坏死 室壁瘤、心力衰竭 室壁瘤、 心脏破裂、 心脏破裂、心源性猝死 稳定的疤痕时间(6 稳定的疤痕时间(6周) (6周
病理学 (Mallory , 30年代后期) 30年代后期 年代后期) 心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展 MI） 不适当的体力活动→ 不适当的体力活动→室壁瘤 回顾性调查（Jugdutt等） MI（ 回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁） 运动（过早、反复、高水平）→室壁瘤↑ 过早、反复、高水平） 室壁瘤↑
第一期心脏康复或住院期心脏康复方案 Wenger） （Wenger）
• 出院前运动试验（80年代，安全性、可行性） 80年代 安全性、可行性） 年代，
危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、 危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、 猝死） 猝死）
• 家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法） 90年代，分级锻炼法） 年代 • 运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病） 至今，各种心脏病）
心肌梗塞康复运动注意事项
• • • • •
康复训练应以下午为宜 不应在寒冷或高温季节进行 康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴 避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动 克服心理障碍，树立正确人生观
武警总医院 MI3周康复医疗程序（2） MI3周康复医疗程序（2
病日 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21
康复内容 步行 100 米，每天 2 次 上下一层楼梯，每天 2 次 步行 200 米，每天 2 次 踏车 50 w，下午步行 250 米 上下两层楼梯，每天 2 次，步行 300 米，每 天2次 步行 350 米，每天 2 次 步行 400 米，每天 2 次 步行 450 米，每天 2 次 步行 500 米，每天 2 次，上下两层楼梯 踏车 100 w
中度危险患者
• LVEF 31-49% 31• 心电图运动试验强度＜5-6METs 心电图运动试验强度＜5 • 不能适应运动处方的运动强度 • 运动诱发心肌缺血
高度危险患者
• LVEF≤30% • 安静或运动诱发复杂心律失常 • 运动时SBP下降2KPa 运动时SBP下降2KPa • 心原性猝死复苏者 • 心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常 心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常 • 重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血
卧床休息的不利影响
卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25% (3W)→体力工作能力 卧床休息(7 10天 卧床休息(7-10天 ) (7直立性低血压 循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速 循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速 血粘度↑→ ↑→血栓 血粘度↑→血栓
运动时间及频率
指每次运动训练时间和每周训练的次数
时间：10-60分钟 时间：10-60分钟 频率：3 频率：3次/周
美国运动医学院制定的MI康复活动 美国运动医学院制定的MI康复活动
项目 I期 II 期 III 期 健康人 康复时期 运动次数 住院期 2-3 次/日 日 出院至 3 个月 1-2 次/日 日 出院 3 个月以上 3-5 次/周 周 成年人 3-5 次/周 周
• 年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄 年龄预计方式：靶心率（次分）=170• 心率储备方式：靶心率=心率储备×（50-85%）+静息心率 心率储备方式：靶心率=心率储备× 50-85%）
※心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－ 心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－ 静息心率 代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度 • 代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度
Ⅱ期康复目标
• 逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日
常娱乐活动）
• 运动能力达4-6METs 运动能力达4
Ⅱ期康复治疗内容
• 室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、
家务活动、园艺活动。
• 活动强度为40-50%最大心率。 活动强度为40-50%最大心率。
Ⅱ期康复运动监测
• 一般不需监测 • Holter监测 Holter监测 • 门诊随访
体力运动对冠心病心肌梗塞的有利 影响
• 促进脂肪和碳水化合物的代谢 • 减轻体重和调整血脂 • 维持和增强活动能力 • 改善血管内皮功能 • 冠状动脉侧枝循环形成？ • 提高自信心，减轻心理压力
运动对冠状动脉的影响
• 结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑ 结构：近端冠状动脉↑ 横切面积↑ • 侧支循环：血流量↑ 侧支循环： • 血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑ 血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑ • 扩张能力：改善内皮功能 扩张能力：
Ⅰ期康复目标
• 减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影
响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和 焦虑，促进体力恢复。
Ⅰ期康复治疗内容
• 卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和
床下活动，个人生活自理，步行训练等 • 训练监护：心电监测、血压监测 • 活动强度：不应出现任何症状，心率增加 10-20次/分 10-20次
步行自行车慢跑体操 同左 耐力运动
武警总医院 MI3周康复医疗程序（1） MI3周康复医疗程序（1
病日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
康复内容 卧床休息 擦脸、被动运动，每次 5 分钟 坐位洗漱、进餐，床上便溺 床上静坐，每天 2 次，每次 5 分钟 床上静坐，每天 2 次，每次 10 分钟 就餐时坐椅，30 分钟 床旁立位，每天 2 次，每次 10 分钟 床旁站立，每天 2 次，每次 10 分钟 床边走动 步行 50 米，每天 2 次 上午卧位踏车 25w，下午步行 100 米
Ⅲ期康复目标
• 巩固第Ⅱ期康复治疗成果 巩固第Ⅱ • 控制危险因素 • 改善、提高体力活动能力和心血管功能 • 恢复发病前生活和工作状态
Ⅲ期康复治疗基本原则
• 个体化：应根据各人的年龄、性别、心理
状况、疾病、患病前状况、爱好制定 • 循序渐进：这是根据生理学规律提出的
学习适应过程 运动效应
• 持之以恒 • 兴趣性原则 • 全面性原则
O Connor报告（Circulation 1989，80： Connor报告 报告（ 1989，80： 234） 234）
，
• 4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年 4554例心肌梗塞患者的康复效果 随访3 例心肌梗塞患者的康复效果，
康复组 对照组 20% 27% 康复组比对照组降低25% 康复组比对照组降低25%