外剥内扎术治疗环状混合痔体会

外剥内扎术治疗环状混合痔体会

付荣华

(江苏省淮安市中医院,江苏淮安223001)

[关键词]　环状混合痔;外剥内扎术;手术技巧

[中图分类号]　R0657.18 [文献标识码]　B [文章编号]　1008-8849(2011)14-1773-01

混合痔是指痔位于齿状线上下,表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。若混合痔围绕直肠肛管一周,即称为环状混合痔,是痔疮发展的最后阶段,手术并发症较多。2008—2009年,笔者采用外剥内扎术治疗环状混合痔患者60例,治疗效果好,现总结报道如下。

1　临床资料

111　一般资料　环状混合痔患者60例,男32例,女28例;年龄19～80岁;病程0.5～40a,排便时均有肛门肿物脱出,可自行回纳33例,须用手协助回纳27例;外痔静脉曲张或伴血栓形成48例,伴出血症状32例。

112　术前准备　术前1d进易消化食物,术晨禁食,排空大便。113　手术方法　骶管麻醉后,患者取屈曲侧卧位,常规消毒,铺巾。适当扩肛,观察痔核。对于内外痔均较大且相互分界清楚的痔疮,宜先取母痔区或隆起明显的内痔为点位,提起对应点外痔痔核,沿其外侧缘向内做一V形切口,钝性分离痔核至同位齿线上约2mm处,中弯血管钳钳夹内痔基底部,7号线钳下8字缝扎,保留0.5c m残端。剩余相对较小的内痔,结扎点可较表浅且位点稍低,以保证结扎点不在同一水平面上,剪破切口上曲张的静脉,潜行剥除切口两侧皮下曲张静脉丛或血栓组织,不损伤内括约肌,修整创缘,以利引流通畅。对于外痔和内痔不在同一纵轴上者或是内痔较小外痔较大甚至相互融合者,可先单独结扎内痔,结扎点一定于齿线以上,然后根据外痔情况选择做一个或多个切口,切口之间皮桥保留要充分,最好不小于0.5c m,剥除或破坏皮下曲张静脉团块。结扎完毕后行指诊检查创面,如手指有明显紧束感,则在肛管后侧加行内括约肌松解术,这对术后排便和疼痛的缓解都有作用。术后可以予创面皮下注射利多卡因、亚甲蓝混合液,有长效止疼的作用。术中出血予结扎或压迫止血,查无活动性出血,油纱布覆盖创面,无菌纱布加压包扎。

114　术后处理　术后延迟排便1d,部分患者口服去痛片止痛,口服药物或是饮食调理改善排便困难,必要时予开塞露或灌肠治疗,每日予肛门安洗剂坐浴消炎止疼,太宁软膏、生机散等外用换药促创面愈合。

2　结 果

60例患者全部治愈出院。住院时间6～15d,平均10d。术后无大出血发生,创缘水肿4例,考虑为术后排便困难用力所致,均在愈合后逐渐消退。5例患者术后当夜使用度冷丁止痛,28例术后首次排便需要辅以开塞露或是肥皂水灌肠。术后1a随访,排便功能均正常,无肛门狭窄和痔复发。3　讨 论

外剥内扎术是治疗混合痔经典、有效的方法,但这一术式在治疗环状混合痔时还是存在明显的局限,因为环状痔有些有自然界沟,有的没有,所以手术过程中皮桥和黏膜桥的选择和保留显得比较困难,结扎时保留部分内痔组织,不仅是保留黏膜桥的需要,也是保留肛垫组织的需要,同时也是保证手术安全的需要,结扎张力小,可以有效避免术后结扎线脱落大出血的发生,但是保留时要掌握度,内痔结扎遵循先大后小,结扎点上下错位,较大的痔核结扎后,剩余痔核有选择性的进行结扎,小的痔核可结扎稍低稍表浅一点,与大的结扎点交错呈齿状,使得术后瘢痕挛缩不在同一水平面上,从而防止肛门狭窄的发生,对于内痔糜烂和曲张不明显的,可不予处理。

在外痔的处理上,对于外痔曲张不严重而内痔脱出严重的病例,可先结扎内痔部分,因为有时候严重的内痔脱出可以将与之相连的肛缘正常皮肤带出而形成“假痔”,内痔结扎回纳后,附带出的“假痔”也会随之消失,故可避免对肛缘皮肤的损伤。而大而严重的外痔,由于有的时候可以跨越几点,可以选择先结扎内痔,后单独处理外痔,这样外痔可以选择做多个小切口,避免了因为内痔的限制而不得不将外痔切口做得过大的必要,选择做多个小而长的外痔切口,既可以保证足够的皮桥,又可以充分剥除曲张的静脉丛,减少术后水肿的发生,同时,因为切口均较小,可以减轻术后疼痛,大大加快术后创面的愈合时间。手术中切口间需保留足够皮桥和黏膜桥,肛缘外切口宜小,创缘平整,潜行剥除曲张团块要彻底,不宜过深到达括约肌层,皮桥保留要宽,不少于0.5c m,若皮桥较大曲张剥除困难,皮桥仍有明显隆起者,可在其间取小的细短切口再潜行剥离修剪,不会影响创面的愈合时间。

不少外痔由于术前水肿严重或是已形成结缔组织性外痔,在手术剥除皮下曲张组织后仍然有较大皮赘,可以将皮桥中间多余皮肤横行切除,并将剩余皮桥对接缝合,术后7d拆线。这样,愈合后不仅肛门外观平整而且不易造成术后水肿甚至是创面引流不畅的发生。但是该手术要求缝合的皮桥宽度≥0.5c m,否则会在术后排便努挣时皮桥断裂而保留失败。

内括约肌松解术视痔疮结扎后而定,对于指诊通畅无紧束感者可不予进行。

对外剥内扎术治疗环状混合痔,手术中注意以上几个方面,可以大大减少术后创缘水肿、出血的发生,减轻了术后疼痛、排便困难等症状,且缩短了创面愈合的时间。

[收稿日期]　2010-09-20

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