耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA改进)

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耳鼻喉科质量持续改进记录(改进)
项目名称
规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述
分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题,借助电子病 历的特有功能,制疋能持续改进病历质量的具体措施、方案,如: 解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级 质控问题等。
预期目标
到2014年1月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化,质量从格式到 具体内容均提咼,要求每月终末住院病历缺陷率达到5%以下。
环境:
医师站不多、电脑不够,临床与计算机中心联系不足,缺少
解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
影像病历书写规范与质量有:低年资、轮转医师书写,高年资 医师极少书写与检查;模板量多质量不齐,未统一;检查制度落实 不够;病历书写规范掌握欠佳。
分阶段实施内容起始时间责任人 Nhomakorabea实施措施
2013年7月

1、参照《卫生部印发病历书写基本规范 (全文)》书 写标准,完成各级医师的病历书写知识培训。
3.定期、不定期抽查质控,并在科务会上反馈,进 一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决:
通过改进,本次已基本达到项目目标,但与院部 下达的各项相关要求仍有很大差距,特别是病历书写 及时性等方面,项目组成员认为,下一阶段重点在提 高病历书写及时性等方面,作为下一个改进项目。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单
项目责任人
组员
根本原因分 析(围绕人、 制度、流程、
工作环境进 行分析)
1、原因分析:
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等5个方面去寻找 影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。
大病历、首次病程记录、病程记录(主治医师、副主任或主任 医师查房记录)、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、 术前小结、出院记录一经管医师、轮转医师、低年资医师书写: 经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱,致 使病历书写内容质量不高,工作量大时,及时性差,大段粘帖后 由于其它事情影响,未能及时修改补充,出现缺项不能及时发现, 直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
2013年11月

1•每季度评选病历质量书写优胜者和差者,将被扣 的奖金将给获胜者。
2•科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内 容,并紧跟医院质控工作,做好相关培训、学习, 分析仍然存在的问题,群策群力,提出改进建议 并落实。
3•随机抽查质控:由科主任进行不定期抽查,重点 在病历及时性上、关键扣分点上,并在科务会上 公布。
会议记录
每月质控 检杳指标
V
2、参照《天津市第五中心医院病历质量检查与管理 试行规定》,进一步提高耳鼻咽喉科医师病历书写 质量,注重病历质量重点的培训。
2013年8月
-9月份
1•收集质控部门有关2013-01月至2013-06月病历质
量扣分的相关数据及扣分关键点,作为质控监控 点和改进重点。
2•将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起,打
评估改进效

本科2013年1月份的终末住院病历缺陷率为9.10%,通过持续改进,使住院病历缺陷率逐渐下降, 要求在2014年1月份以后每月终末住院病历缺陷率 达到5%以下。
标准化和项
目分享
通过项目改进,建立了耳鼻咽喉科住院病历标准 化书写规范:
1•建立结构化通用咼质量模板;
2•建立耳鼻咽喉科病历质控关键点:失分点,超扣 点、及时性、关键签字提醒(高龄、多发伤、多 基础疾患病人)
3.针对病历中易犯错误的地方,如“首次病程记录 中存在与大病历大段粘帖,未精简 冋题,在首 次病程记录的模板上加“请简化现病史”的提醒; 在入院1,2天书写病程录需要检查、影像结果, 加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
4•参考其它医院优秀模板,如北大医院知情同意书 等,取长补短,进一步提高模板质量。
印成册,分发给各个医师。
2013年10月

1•建立结构化通用高质量模板,明显减轻医师病历 书写压力,减少书写时间,提高书写质量,明显 减少大段复制不修改问题。
2•模板在使用过程中不断完善,齐全项目,减少漏 洞,更进一步提高病历书写质量。
耳鼻咽喉科质控点:失分点,超扣点、及时性、 关键签字提醒(高龄、多发伤、多基础疾患病人)
手术记录、术后首次病程记录-主管医师(组长)书写:基 本脱离大病历书写工作,平时也基本少有检查病历、病程记录质 量,检验结果不常查看,影像学检查结果经常查看。
病历书写规范掌握欠佳,理解不足。
程序:电子病历系统方面,病历系统存在大段粘帖冋题、缺 项问题。系统缺乏人性化、易用性,没有自动纠错功能、错误提 醒功能,包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多、杂, 未经科至审疋、师选,统一模板。
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