导管相关血流感染(CRBSI)讲解

关于血培养的正确观念
正确采集血培养标本的关键点：采集时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶
采血时间：
A发热开始时 B寒战开始时 C发热最高峰时 D寒战结束时 E预计寒战发热前
需要采集多少份血培养
每名患者最少需要采集2份血培养，最好为3份； 1份是指1次静脉穿刺。
半定量培养＞15cfu/导管片断或定量培养＞ 10cfu/导管片断，同时从导管端培养出的细菌与 外周血培养结果一致；
CVCs，外周静脉同时采血定量培养，两者细菌 浓度比例＞5倍，且CVCs采血标本阳性时间比外 周标本灶2小时以上。
CRBSI的诊断
CRBSI诊断目前没有金标准 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难
导管相关血流感染状况
一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14％，归因分析
CRBSI的死亡率为19％；
金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2 ％，显著高于其他细菌引起者；
凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率 为0.7％，显著低于其他细菌引起者；
我国CRBSI的监测情况
导管相关血流感染（CRBSI）
昆山市中医院ICU 龚翠琴
导管相关血流感染的危险因素
导管类型：表面的电荷、疏水性、血栓形成等； 导管留置时间：放置时间＞72h感染危险性明显增加； 导管放置部位：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉； 定植病原菌特性：表面的电荷、疏水性及分泌黏液与生物
被膜的形成； 患者情况：年龄＜1岁或＞60岁、白细胞减少症、使用免
以把握 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简
单的方法 拔管后抗菌药物治疗在24h有效则提示
CRBSI
推荐意见一：导管血管血行感染的临床表 现不典型，诊断需重视临床表现并结合实 验室检查。(E)
推荐意见二：当怀疑导管相关感染而拔除 导管时，对导管尖端及皮下断进行定量或 半定量培养，多腔导管需对每个导管腔进 行培养(B)
疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染灶等； 病区因素：病区的管理及是否右专业的护理队伍； 医院规模：
导管的类型与感染的危险性
周围插管＜中心插管 CVC仅用于周围插管难放置的部位
钢针＜塑料管（Tefion） 在放置时间＜72h时差别不大，都感染率低
股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉 急症放置 ＞ 择期放置
导管相关血流感染状况
在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占 整个医院感染的10—20％，ICU病人有10％经历 CRBSI，发生率5例次/1000天；
20世纪70年代：CRBSI发生率8％,215万例；
20世纪90年代：每年放置各类血管导管＞115例 次，中心静脉导管＞500万例，院内血流感染20 万例，其中40％与各种血管导管相关，尤其与非 隧道式中心静脉导管相关。
隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染 因素：连通器或CVC管腔内感染
CRBSI的后果
显著增加医院支出 显著增加住院时间 显著增加患者病死率
CRBSI的发病机制
穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm
CRBSI的病原学 常见的 Nhomakorabea原微生物有： 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性厌氧菌 白色念珠菌
常见导管相关感染的定义
导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或 导管接头处半定量培养＞15cfu/导管片断
静脉炎：导管周围沿静脉走向出现红、肿、 热、痛等症状；
导管片断一般为导管远端5cm
装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现 炎性液体，通常表面皮肤压痛、红和/或硬 结，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏 死，不伴或伴血培养阳性；
常见导管相关感染的定义
导管相关血行感染： 留置血管内装置的病人出现菌血症（发热、寒战
和/或低血压等感染症状），并有1次以上外周静 脉采血血培养阳性者，无其他明确导致血流感染 因素者，并应满足以下田间之一：
CRBSI的发病机制
电子显微镜研究表明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血
管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在 24h内形成生物被膜。
导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源， 沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI
导管放置10天以上者则常由医护人员的手污染导 管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及 CRBSI
CA-BSI:导管相关血流感染；CA-UTI:导管 相关尿路感染；VAP:呼吸机相关肺炎
我国VAP发病率是美国（NHSN）的5－10 倍
CRBSI发病率不到NNSI的一半 说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方
法需要完善
CRBSI的感染因素
非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植 导管尖端引起的血流种植 连通器或CVC管腔内定植
每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系 统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15-30分钟 内可清除。
对于成年的患者血培养，只采1份血培养是不允许 的，因为单一血培养的临床意义很难解释
采血培养后的2-5天内，不需要重复采血，因为治 疗后的2-5天内血液内的感染菌不会马上消失。
血培养应同时进行需氧菌和厌氧菌培养，血培养 应有直接图片报告。
常见导管相关感染的定义
外部感染 微生物学定义：插管部位分泌物发现微生
物，伴或不伴血培养阳性
临床定义：插管部位红、硬结或压痛，范 围在2cm，与其他感染的症状或体征或许 有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴 或伴血培养阳性。
常见导管相关感染的定义
隧道感染:沿插管方向皮下潜行出现压痛、 硬节，范围在2cm以上，不伴或伴血培养 阳性；
应采集患者多少血液
血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一 重要因素；
对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为 10ml血液，最好为20ml血液，分注在2个 培养瓶内，2份血培养（4个培养瓶）应至 少接种20血液，最好是40ml；