施毅 肺部感染的诊疗思路

肺部感染的诊疗思路

施毅南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科

肺部感染的定义

社区获得性肺炎典型肺炎

非典型肺炎

医院获得性肺炎医疗机构相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎特殊类型肺炎吸入性肺炎

卒中相关性肺炎

……………

肺部感染的临床诊断思路

临床诊断思路——CAP

咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难

肺部罗音

发热

白细胞增多

＋

影像学有肺部浸润改变

……………

临床诊断思路——HAP

咳嗽、咳脓性痰

发热

白细胞增多

＋

影像学有新出现的肺部浸润阴影……………

临床诊断思路——AP

有基础疾病，如脑卒中

有误吸病史

＋

影像学有肺部浸润改变

……………

“

肺部感染的病原学诊断思路

病原学诊断思路——痰

合格痰

＋

涂片

定量培养

半定量培养

……………

病原学诊断思路——分泌物

气管吸引物，PSB，BAF

＋

涂片

定量培养

PCR

……………

病原学诊断思路——非培养标本

分泌物、血清

＋

抗原（尿抗原，G，GM）

非典型病原体血清抗体

PCR

……………

中国16家大型教学医院呼吸科HAP致病原分离情况(599例分离到694株菌,2008-2010)

病原菌菌株数%病例数鲍曼不动杆菌17529.22 铜绿假单胞菌12520.87 金黄色葡萄球菌7712.85 肺炎克雷伯菌589.68 白色念珠菌35 5.84 嗜麦芽窄食单胞菌27 4.51 大肠埃希菌20 3.34 阴沟肠杆菌13 2.17 热带念珠菌11 1.84 凝固酶阴性葡萄球菌10 1.67 烟曲霉10 1.67 其他不动杆菌属8 1.34 光滑念珠菌7 1.17 其他肠杆菌属7 1.17 屎肠球菌7 1.17 其他假单胞菌属6 1.00 奇异变形杆菌50.83 洋葱伯克霍尔德菌50.83 产气肠杆菌40.67

病原菌菌株数%病例数醋酸钙不动杆菌40.67 肺炎链球菌30.50 近平滑念珠菌20.33 卡他莫拉菌20.33 克柔念珠菌20.33 流感嗜血杆菌20.33 其他20.33 产碱杆菌10.17 产酸克雷伯杆菌10.17 黄杆菌10.17 黄曲霉10.17 沙门菌10.17 厌氧菌10.17 其他枸橼酸杆菌属10.17 其他克雷伯菌属10.17 其他革兰阴性杆菌16 2.67 其他革兰氏阳性球菌37 6.18 其他真菌6 1.00

MRSA是亚洲（及中国）HAP主要致病菌

排序韩国台湾泰国马来西亚菲利宾*印度巴基斯

坦中国大

陆

1P. aerug

(23 %)

P. aeru

(21 %)

A. baum

(28 %)

A. baum

(23 %)

P. aeru

(42.1 %)

A.

baum

(38 %)

A. baum

(58 %)

A. baum

(29.2%)

2MRSA

(23 %)

A. baum

(20 %)

P. aeru

(18 %)

P. aeru

(17.6 %)

K. pn

(26.3 %)

K. pn

(23 %)

MRSA

(18 %)

P. aeru

(20.9%)

3K. pn

(11 %)

MRSA

(16 %)

K. pn

(7.7 %)

MRSA

(11.8 %)

A. baum

(13.1 %)

P.

aeru

(20 %)

P. aeru

(18 %)

金葡菌

(12.9%)

4A. baum

(9 %)

K. pn

(9 %)

MRSA

(7.6 %)

S. malto

(11.8 %)

MRSA

(5 %)

K. pn

(9.7 %)

5E. cloa

(8 %)

E. coli

(3.6 %)

E. coli

(2.8 %)

K. pn

(5.8 %)

Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

肺部感染的严重度诊断思路

严重度诊断思路——重症

PSI评分

＋

年龄，症状

基础疾病

实验室检查

……………

临床诊断思路——重症

CURB

＋

C：神志改变

U：尿素氮升高

R：呼吸频数

B：低血压

临床诊断思路——重症

CURB—65

＋

C：神志改变

U：尿素氮升高

R：呼吸频数

B：低血压

65岁