皮质腺囊肿并感染病历模板

科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX
性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX
年龄：20岁住院天数：10天
入院情况：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。

患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。

查：双肺呼吸音清，无啰音。

Hb70bpm，律齐，无杂音。

腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。

创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

入院诊断：右下额肿物性质待查。

住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。

ECG示：正常窦性心律，正常范围心电图。

肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常。

DR示：两肺纹理稍增粗，内未见明显实质性病变，两肺门无增大、增浓，心影大小、形态正常，两膈面光整，肋膈角锐利，余未见异常。

综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗炎消肿、肿物切除术，术后给予消炎止痛、术口换药等对症支持治疗。

出院情况：患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。

查：双肺呼吸音清，无啰音。

Hb70bpm，律齐，无杂音。

腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。

创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

出院诊断：皮质腺囊肿并感染。

出院医嘱：1、注意休息，调节饮食，避免劳累。

2、按时服药，适当活动锻炼。

3、不适随诊。

医生签名：
科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区
性别：男出生地：广东省XX县XX镇
年龄：20岁住址：广东省XX县XX镇
民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX
婚姻：未婚记录日期：XXXX-XX-XX
职业：农民病史陈述者：患者本人
主诉：发现右下额部肿物3月余。

现病史：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。

现来我院就诊，门诊检查拟“右下额肿物性质待查”收入院。

大小便正常。

既往史：以往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史，无输血史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。

平常生活习惯良好，无吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：未婚，父母均体健。

家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。

体格检查
体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：107/67mmHg
发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，急性病容。

全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。

无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。

双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。

鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物。

唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。

气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧
科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX
0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。

心界无明显扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy`s 征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

肛门外生殖器未查。

脊椎形态正常，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。

生理性神经发射存在，Babinski征、Kenig`s征、Brudzinski`s征阴性。

专科情况：右下额可见一约5*4CM高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

辅助检查：随机血糖：5.2mmol/L。

入院诊断：右下额部肿物性质待查。

医生签名：
清远XX医院
首次病程记录
科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX
XXXX年XX月XX日XX时XX分
患者，XXX，男，20岁，因“发现右下额肿物3月余”入院。

（一）病理特点：
1、青年男性，病情较长，症状显著。

2、现病史：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。

现来我院就诊，门诊检查拟“右下额肿物性质待查”收入院。

大小便正常。

3、既往史：无。

4、体格检查：T：36.8℃P：80次/分R：20次/分BP：107/67mmHg
神志清楚，查体合作。

营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。

两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双肺呼吸音清。

心率80次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

肛门及外阴未见异常生理反射存在，病理反射未引出。

5、专科情况：右下额可见一约5*4CM高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

6、辅助检查：随机血糖：5.2mmol/L。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：
1、初步诊断：右下额肿物性质待查
2、诊断依据：1）发现右下额肿物3月余。

2）专科情况：右下额可见一约5*4CM高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

清远XX医院
首次病程记录
科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX
3、鉴别诊断：肉瘤：系脂肪组织的恶性肿瘤，较常见，好发于大腿、臀部、腋窝深部和腹膜后。

肿瘤无包膜，呈结节状，生长缓慢。

不排除。

（三）诊疗计划：
1、外科常规护理，Ⅱ级护理，普食。

2、完善三大常规、肝肾功能、血糖、凝血四项、心电图、B超、胸部DR等检查。

3、择期手术治疗。

医师签名：
清远XX医院
日常病程记录
科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX
XXXX-XX-XX XX：XX 科主任查房记录
请示XXX科主任查房，患者因“发现右下额肿物3月余”入院。

查：BP：107/67mmHg，营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。

两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双肺呼吸音清。

心率80次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

肛门及外阴未见异常生理反射存在，病理反射未引出。

右下额可见一约5*4CM 高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

随机血糖：5.2mmol/L。

综合患者病史、症状及体征，认入院诊断明确，今患者诉入院时症状稍缓解，指示尽早完善各项相关检查，给予抗炎消肿，肿物切除术。

医师签名：
XXXX-XX-XX XX：XX 术后病程记录
患者于XX年XX月XX日在手术室在局部麻醉下行右下额肿物切除术，手术顺利，患者安返病房。

术后给予抗炎、止痛、创口换药等对症支持治疗。

医师签名：
XXXX-XX-XX XX：XX 主治医师查房记录
辅助检查：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。

ECG示：正常窦性心律，正常范围心电图。

肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常。

DR示：两肺纹理稍增粗，内未见明显实质性病变，两肺门无增大、增浓，心影大小、形态正常，两膈面光整，肋膈角锐利，余未见异常。

综合病史认现入院诊断成立。

目前治疗有效，创口敷料见少许渗血，无脓性分泌物，红肿，轻压痛，创周皮肤血运、感觉可。

今予创口换药，继续目前治疗，继观
医师签名：
XXXX-XX-XX XX：XX 科主任查房记录
术后第1天，患者诉创口疼痛较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常。

查体：双肺呼吸音粗，无啰音，心率80分/次，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。

创口敷料见少许渗血，无脓性分泌物，轻红肿，轻压痛，创周皮肤血运、感觉可。

治疗方案同前，今予创口换药，继观。

医师签名：
清远XX医院
日常病程记录
科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX
XXXX-XX-XX XX：XX
患者今日术后第3天，患者诉创口疼痛较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常。

查体：双肺呼吸音粗，无啰音，心率80分/次，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。

创口敷料见少许渗血，无脓性分泌物，轻红肿，轻压痛，创周皮肤血运、感觉可。

治疗方案同前，今予创口换药，继观。

医师签名：
医师签名：
XXXX-XX-XX XX：XX
患者精神好，食纳睡眠好，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。

查：双肺呼吸音粗，无啰音，心率80分/次，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。

创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

今日患者要求出院，医嘱予以办理。

嘱注意休息，调节饮食，适当活动锻炼，避免劳累，不适随诊。

医师签名：
清远XX医院
手术前小结
姓名：XXX 性别：男年龄:20 科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXXXXX 病历摘要：患者XXX，男性，20岁，患者因“发现右下额肿物3月余”入院。

查：BP：107/67mmHg，营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。

两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双肺呼吸音清。

心率80次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

肛门及外阴未见异常生理反射存在，病理反射未引出。

右下额可见一约5*4CM 高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

随机血糖：5.2mmol/L。

术前诊断：右下额肿物性质待查。

手术指征：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。

患者及家属要求手术治疗。

拟施手术：肿物切除术
拟施麻醉方式：局部麻醉
拟定手术时间：XXXX-XX-XX 手术组成员：XXX XXX
术前准备情况：术前用药：无，化验及特殊检查：无特殊，已告知患者及家属（组织），已征得同意。

术中、术后估计可能发生的情况处理措施：术中轻柔操作，术后预防感染，对症支持治疗。

上级医师：经治医师：
记录日期：XXXX年XX月XX日
清远XX医院
手术记录
科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXXXXX
姓名：XXX 性别：男年龄：20 病区：外科病区
手术日期：XXXX -XX-XX 开始时间：XX：XX 结束时间：XX：XX
术前诊断：右下额肿物性质待查
术中诊断：右下额肿物性质待查
手术名称：肿物切除术
手术者：XXX 助手：XXX 手术护士：XXX
麻醉方式：局麻麻醉者：XXX 巡回护士：XXX
手术体位：平卧位手术输液：无引流或填塞物：无
手术经过：
1、常规手术野皮肤消毒铺巾。

2、右下额部可见一约为5*4CM高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好，局部皮肤感觉较健侧差。

利多卡因局部麻醉后行右下额肿物切除术。

于皮纹作3CM切口，切开皮肤，皮下，见脂肪样肿物，分离约4*3*2CM肿物，检查肿物切除完整，切口敞开、引流条引流，无菌敷料包扎。

3、肉眼病理：剪开肿物，肉眼下全为白色粉末状，告知患者需明确肿物性质需送病理检查明确诊断，患者拒绝。

4、术程顺利，麻醉满意，术后送患者安返病房。

手术者签名：
XXXX年XX月XX日XX时XX分
清远XX医院
手术知情同意书
姓名：XXX 性别：男年龄:20 科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXXXXX
术前诊断：右下额肿物性质待查。

拟行手术：肿物切除术
拟行麻醉：局麻拟行手术日期：XXXX-XX-XX
医生已告知我患有：右下额肿物性质待查。

需要在局麻下行“肿物切除术”，还告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体手术方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的管床医师讨论有关手术的具体内容。

在我决定实施手术前，医生已经履行告知责任，已经将术中或术后可能产生的手术意外及并发症向我和我的家属说明，说明的具体内容如下：
1、麻醉意外。

2、各种感染（细菌、真菌、病菌等）。

3、操作部位大出血，损伤临近脏器。

4、术中、术后并发原发病，如：中风、心血管病。

5、发生难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。

6、患处发炎、感染、皮肤坏死需二次手术可能。

7、瘢痕形成，影响美观可能。

相关医师已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。

对于术中或术后可能发生的问题，医务人员将遵照救死扶伤、实行革命人道主义精神尽力救治。

若患者及家属同意手术并尽力合作，对术中或术后可能产生的手术意外及并发症表示理解，同意在手术过程中出现紧急情况时，手术医师有权作出相应措施，并愿意承担一切后果，请在下面签字。

患者或家属签名：
主治医师签名：谈话医师签名：日期：XXXX年XX月XX日。