皮质腺囊肿并感染病历模板

科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX

性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX

年龄：20岁住院天数：10天

入院情况：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。查：双肺呼吸音清，无啰音。Hb70bpm，律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

入院诊断：右下额肿物性质待查。

住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。ECG示：正常窦性心律，正常范围心电图。肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常。DR示：两肺纹理稍增粗，内未见明显实质性病变，两肺门无增大、增浓，心影大小、形态正常，两膈面光整，肋膈角锐利，余未见异常。综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗炎消肿、肿物切除术，术后给予消炎止痛、术口换药等对症支持治疗。

出院情况：患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。查：双肺呼吸音清，无啰音。Hb70bpm，律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。

出院诊断：皮质腺囊肿并感染。

出院医嘱：1、注意休息，调节饮食，避免劳累。2、按时服药，适当活动锻炼。3、不适随诊。

医生签名：

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区

性别：男出生地：广东省XX县XX镇

年龄：20岁住址：广东省XX县XX镇

民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX

婚姻：未婚记录日期：XXXX-XX-XX

职业：农民病史陈述者：患者本人

主诉：发现右下额部肿物3月余。

现病史：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。现来我院就诊，门诊检查拟“右下额肿物性质待查”收入院。大小便正常。

既往史：以往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史，无输血史，无重大精神创伤史，预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。平常生活习惯良好，无吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：未婚，父母均体健。

家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。

体格检查

体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：107/67mmHg

发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利、对答切题，急性病容。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物。鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物。唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。心界无明显扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy`s 征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门外生殖器未查。脊椎形态正常，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。生理性神经发射存在，Babinski征、Kenig`s征、Brudzinski`s征阴性。

专科情况：右下额可见一约5*4CM高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

辅助检查：随机血糖：5.2mmol/L。

入院诊断：右下额部肿物性质待查。

医生签名：

清远XX医院

首次病程记录

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

XXXX年XX月XX日XX时XX分

患者，XXX，男，20岁，因“发现右下额肿物3月余”入院。

（一）病理特点：

1、青年男性，病情较长，症状显著。

2、现病史：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。现来我院就诊，门诊检查拟“右下额肿物性质待查”收入院。大小便正常。

3、既往史：无。

4、体格检查：T：36.8℃P：80次/分R：20次/分BP：107/67mmHg

神志清楚，查体合作。营养发育良好，全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称，运动呼吸均匀，双肺呼吸音清。心率80次/分，率齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常生理反射存在，病理反射未引出。

5、专科情况：右下额可见一约5*4CM高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。

6、辅助检查：随机血糖：5.2mmol/L。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1、初步诊断：右下额肿物性质待查

2、诊断依据：1）发现右下额肿物3月余。2）专科情况：右下额可见一约5*4CM高出皮肤肿物，红肿，窦道形成，有少许脓性分泌物渗出，质软，轻压痛，边界清，活动性好。