输液治疗护理实践标准

医院输液治疗护理实践标准
一、目的
输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一。

为保护、维护病人安全，使病人获得优质护理服务的权利，同时也起到保护实施治疗的护士，本着以人为本的宗旨，培训输液治疗护士的专业理论、法律知识，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临床管理、质量控制和预算等能力，规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安全性，使之在工作期间顺利开展。

二、《输液治疗护理实践标准》的作用
明确输液治疗护理的责任范围；对临床护士进行能力评估、提供绩效改进的标准、评价患者的护理效果；适用各种临床环境（如医院、急救中心、社区卫生服务中心等）、各类患者；
三、《输液治疗护理实践标准》的内容
（一）输液治疗护理专业性实践
1. 输液治疗护理基本的价值体系
护士应始终如一向每位患者提供高质量的个体化护理，最大程度满足患者的需求。

把患者的安全放在首位，在护理的实践范围开展工作，使患者和医疗机构均受益。

2. 资格认证
独立进行输液治疗护理的层次要求：注册护士（RN）
3. 患者
年龄：特别强调新生儿及老年病人的特殊性。

护理的对象：除患者外，还强调与患者家属、其他与患者有重要关系的人员及医疗卫生人员之间的沟通协作。

4. 静疗护士的基本要求
在RN限定的实践范围内开展实践活动；
实践基于一些相关的知识和能力；
遵守实践标准；
使用护理程序；
参与专业教育、科研、发展新技术；
参与制度的制订与完善；
具有责任感、可信赖性、主动性、可靠的判断能力、有效的沟通能力。

5. 对静疗护士的能力要求
沟通的能力（与病人、家属、相关的医务人员沟通）；
进行宣教的能力；
具备输液治疗护理的技术；
接受继续教育的能力；
懂得相关的法律法规；
绩效提高（提高质量和效率）；
开展输液护理相关的科研活动；
提供咨询服务；
进行临床管理的能力；
进行预算管理的能力。

6. 角色描述
静疗护士应非常熟悉输液治疗护理相关的知识：包括液体和电解质、药理学、感染控制、儿科学、输血治疗、抗肿瘤和生物治疗、TPN（全肠外营养）、绩效提高等
在临床护理中应用护理程序进行：评估、诊断、预期目标、计划、实施、评价。

（二）护理实践
1. 实践场所
包括所有实施输液治疗的场合，如医院、家庭、长期护理及康复机构、社区卫生服务站、流动和日间输液中心等。

2. 职业道德要求
（1）保持患者的自信、安全以及尊重、促进和维护患者的自立、尊严、权力和个体差异；
（2）在护理工作中遵守仁爱、善行、忠实、公正、诚实的原则。

（三）患者的护理
1. 知情同意
对病人实施输液治疗护理要取得病人的口头同意或书面同意。

2. 对患者的宣教
（1）护士应对患者及家属进行与输液治疗和护理计划相关的指导和教育，包括输液治疗相关的潜在并发症、治疗的风险及益处。

（2）护士应按照医疗机构的制度和程序，护理记录中记录宣教内容以及患者及家属的反应，护理记录永久保存。

（3）护士应根据患者及家属的个体差异，提供适当的教育和指导。

（4）用清晰、准确的专业术语描述输液治疗的相关内容，包括治疗作用、副作用、治疗的风险和益处。

（5）自我护理的个体化教育以及书面和口头指导。

3. 实施护理计划：护理程序
（1）护理评估和监测手段应以医疗机构的制度和程序、实践指南和护理的判断为基础。

（2）护士制定护理计划的过程中应与其他医护人员合作。

（3）治疗前，护士应至少使用两种方法识别接受治疗的患者，核对药物剂量、给药途径、输液速度、时间、配伍禁忌等；询问过敏史及评估输液治疗环境是否适宜。

（4）根据医嘱的治疗方案，穿刺工具、患者的身体状况和年龄及实施护理的环境决定对患者进行监测的种类和频率。

护理计划中还应包括定期对治疗方案和实施的给药过程进行再评估。

（5）护士应制定与护理计划和现有的循证护理实践相一致的干预措施。

（6）护士应根据患者的能力、护理有效性及对知识的接受能力，制定可测评的护理目标。

（四）护理文件记录的内容
包括病历档案；异常事件和警惕事件报告；产品评估（如产品的可靠度、临床应用情况、临床表现、感染控制、安全性、有效性、效率性
和成本等）、产品完整性和残品报告；产品的标签；绩效提高的内容（如计划、流程、数据等）；护理研究的内容等。

（五）感染控制和安全操作
1、感染控制：严格执行无菌技术；对病人实施护理时按要求戴清洁或无菌手套；进行输液操作时实施必要的无菌屏障；使用锐器盒；对病人的感染率及死亡率进行回顾、评估并报告；进行感染监控；保证充足的人力资源，排班与工作量应与感染控制工作要求一致。

计算导管感染率的标准公式：
发生导管相关性感染的次数×1000
————————————————＝每1000个导管留置日中导管相关性感染的发生率导管留置总天数
2. 手卫生：
（1）操作前后洗手，戴手套前和脱手套后也应洗手。

（2）实施输液治疗过程中护士不允许戴假指甲或涂指甲油。

（3）若护士的手上有可见的体液或血液污染时，用抗菌或非抗菌的皂液和水进行洗手。

（4）选择有效的、对皮肤刺激性小的产品，按生产厂家提供的产品说明及指南使用。

（5）固体肥皂作为细菌的潜在来源不应继续使用，而用液体肥皂和水洗手是适宜。

3、输注用无菌药液的配制
要求在空气控制的环境中完成，配制室要求有层流净化台、生物安全柜等；有明确规定有关无菌输液液体和药物的配置细则；配液护士应
有正确使用设备好的操作知识；配液区内仅放置配置配液时必须的用品。

4.胃肠外产品的稳定性和相容性
护士应当在配置和输液前，明确药物的化学、物理、药理的稳定性和相容性。

5. 一次性锐器、危险材料和危险性废弃物的处理
锐器放入锐器盒，盛满前更换；锐器不得重新加盖、折断或弯曲；危险材料和危险性废弃物放于恰当的容器中。

（六）输液设备
附加装置和安全连接：遵守无菌原则；使用螺旋口式接口；胶布不能作为安全连接的方法；三通在不使用时必须加盖。

臂板：固定弯曲部位，不作为肢体约束工具，不影响输液部位的持续监测；进行记录。

过滤器种类：0.2微米(非脂类液体，截留细菌、微粒、消除气泡)；
1.2微米(脂类液体，去除微粒、消除气泡)；
输血滤器。

加温设备：要使用专门的加温设备，热水冲淋、微波炉等不能用于血液及液体加温。

使用止血带：要特别注意使用抗凝、类固醇治疗的病人及老年人、新生儿。

一人一带，扎止血带的最佳时间40-120S。

注射和连接帽：只要注射和连接帽从导管上取下，就应丢弃，并换上一个新的注射和刺入端口。

（七）穿刺部位的选择
1、选择穿刺部位：下肢静脉不作为成人选择穿刺血管的常规部位（因下肢静脉静脉瓣多，易发生静脉炎、血栓等并发症），避开肢体弯曲部位进行穿刺，必要时借助视觉辅助技术帮助辨认和选择血管。

2、穿刺导管的选择
在满足治疗方案的前提下，选择管径最小、长度最短、管腔最少的导管；导管不透X射线（ X射线下能显影）；在满足治疗方案的前提下，持续腐蚀性药物治疗、TPN、Ph值＜5或Ph值＞9的液体或药物、渗透压＞600 mOsm/L的液体不适合选用外周静脉短导管（≤7.5cm）和中长导管（ 7.5~20cm ）实施的输液治疗。

3、导管尖端位置
（1）中长导管的导管尖端应放置于贵要V、头V或臂丛V的腋窝水平或肩下部。

（2）中心静脉导管的导管尖端应放于上腔V的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处；经股静脉路径置入的中心静脉导管，导管尖端应放在高于膈肌水平胸部的下腔V之内，高于膈肌水平的位置。

使用中心静脉导管治疗前要采取X光拍片确定导管尖端位置并记录。

4、敷料
（1）当敷料的完整性受损时随时更换（如渗血、渗液、松脱）。

（2）纱布敷料48小时需更换。

（3）纱布敷料与半透膜敷料（TSM）一起使用时，当作纱布敷料。

（4）中心静脉导管使用的半透膜敷料至少每7天更换一次，并根据具体情况更换。

（5）通过触诊或直视下对穿刺部位进行观察。

（6）进行标记与记录。

敷料上需注明：导管种类、规格和长度、日期时间、更换敷料的护士签名。

（八）穿刺部位的护理和维护
1、输液装置（输液管道）的更换
持续性给药：一般72小时
间歇性给药：一般24小时
胃肠外营养（TPN）：一般72小时
静脉输液脂肪乳剂(IVFE) ：一般24小时
全血或成分血：每一个单位全血和成分血输入后或每4小时
2、导管的拔除
外周静脉短导管：成人一般72H
中长导管：一般1~4W
PICC：未定,疑有污染、出现未能解决的并发症或结束治疗时。

3、冲管
（1）按规定定期冲管。

（2）进行正压冲管。

（3）冲管液量：最少应为导管和附加装置容量2倍。

（4）使用生理盐水或肝素盐水。

用肝素冲管，应常规对血小板监测。

（5）遇阻力或抽吸无回血，应确认导管通畅性，不强行冲洗导管。

（九）输液相关的并发症
1. 静脉炎
(1) 静脉炎的分级，利于进行区分、记录、管理及追踪。

级别临床标准
0 级没有症状
1 级输液部位发红，有或不伴疼痛
2 级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿
3 级输液部位疼痛伴有发红和／或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉
4 级输液部位疼痛伴有发红和／或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉＞1英寸，有脓液渗出 (* 注：1英寸=2.54cm)
(2) 外周静脉短期留置针静脉炎发生率的计算公式
（发生静脉炎的例数×1000）/外周留置静脉导管的总例数＝外周静脉炎发生率% （3）与输液相关静脉炎：拔除输液通道停止该部位输液，并进行干（4）2级及以上的静脉炎，异常事件报告。

（5）外周短期留置针静脉炎发生率应低于5%或更低。

2. 渗出
由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。

渗出的分级
分级临床表现
0 级没有症状
1 级皮肤发白发凉，水肿范围的最大处直径小于1英寸，伴有或不伴有疼痛
2 级皮肤发白发凉，水肿范围的最大处直径小于1~6 英寸，伴有或不伴有疼痛
3 级皮肤发白发凉，半透明状，水肿范围最大处直径大于6英寸，轻到中等程度疼痛
4 级皮肤发白，半透明状，紧绷，有渗出；可凹陷性水肿；肤变色、有淤伤、肿胀；水肿范围最小处直径大于6英寸；循环障碍；等到重等程度疼痛；何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出 (* 注：1英寸=2.54cm)
3. 外渗
由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。

(1)在渗出标准中，外渗属于4级。

发生外渗时，停止输液，通知医生，采取干预措施，并记录且分析原因。

(2)我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。

我们要加强防范，防止类似事故的发生。

4．感染
（1）护士应使用恰当的感染控制措施，包括连接、给药、输液、冲洗时执行无菌操作原则。

（2）应对感染发生率、程度、原因和处理措施等方面统计学数据进行汇总、分析、并实施改进措施。

（十）护理干预
1.输液装置的修复
（1）当输液装置外部的完整性受到损害时，根据制造商的使用说明，应用无菌技术及标准预防措施进行修复。

（2）如果输液装置不能修复应立即拔除，有关修复的过程应记录在患者的病例中。

2. 导管的清洁
（1）导管清洁过程，要对药物的正确使用，具备有关药物的剂量、禁忌症、副作用、溶解机制的知识；记录患者的使用效果并监测。

（2）如果导管清洁后仍不通畅，通知医生。

入不能恢复，考虑撤除。

（3）操作过程严格采用无菌技术和标准预防措施来实施。

(4)对有关清洁管道的发生率、程度、原因和处理措施的数据进行统计归总分析，并改进。

（十一）非血管通路的装置
椎管内通路装置；骨内通路装置；持续皮下给药装置。

（十二）输液治疗
1.抗肿瘤和生物药物治疗
（1）应告知病人和看护者所有与抗肿瘤药物和生物药物治疗有关的情况，包括生理、心理方面影响，副作用、不良反应、危险及益处。

（2）使用药物前查看病人的化验结果，并评估是否适合接受该治疗方案。

（3）注册护士要有关于疾病与药物的相关知识。

治疗中防止药物外渗，严格遵守操作安全规范。

2.静脉采血
（1）直接穿刺抽血：采血前应用两种方法确认病人，操作中执行无菌原则和标准预防措施。

（2）经血管通路采血：外周血管仅在置入时采血。

短期或预期使用时间不应超过48H外周导管专门用来抽血，但不应输入液体和给药。

3.病人自控镇痛PCA
（1）治疗前掌握病人的基本资料，包括病人当前的身体状况、健康及疼痛史。

对治疗目的的理解程度进行评估。

（2）给病人镇痛治疗时，注射器、容器、速度改变时，应由另一位医护人员进行核对，特别注意药物浓度和输入速度，并遵循制造商的使用指南，降低不良反应及医疗差错的发生。

（3）对病人和看护者的宣教应适合治疗的周期及治疗的环境，内容包括PCA治疗目的、仪器的操作指导、预期效果、预防措施、副作用，并提供有关支持信息。

（4）护理干预措施：应用监测和记录工具评价治疗效果、评估调整治疗方法的必要性、监测潜在或现存的副作用，运用统一的疼痛评定量表对病人自诉疼痛进行持续评估。

4.胃肠外加药和给药
（1）在进行治疗或操作程序开始之前，护士应用两种方法核对病人；并核对药物、剂量、速度、给药途径、有效期和液体包装的完整性。

（2）应采用无菌技术操作并执行标准预防措施。

（3）在实施静脉给药和给药前，护士应抽回血，通过观察血液回流确认静脉通路通畅。

（4）明确每一种药物或溶液的给药方式和途径（如持续、间歇、推注/滴注、静脉、动脉、皮下等）。

（5）护士应根据病人的年龄、身体状况、输液工具、药物剂量、给药途径、给药速度核对医嘱治疗方案的恰当性。

（6）护士应具备有关治疗方案的适应症、副作用、潜在的不良反应以及恰当的干预措施等知识。

（7）皮下注射时，应考虑使用等渗液体或接近等渗的液体，及促进药物吸收和弥散的药品。

（8）护士应对治疗效果进行评价和监测；并记录病人治疗后的反应、副作用和干预措施等。

（9）自开始配药起，药物和溶液应在24小时内给予，否则丢弃。

5.胃肠外营养
（1）护士应在医生、药剂师、营养师合作下，共同完善和实施护理营养计划。

（2）胃肠外营养浓度为10%GS或稍低的GS，5%或稍低蛋白质，经外周输入，不能超过7-10天。

（3）胃肠外营养一经输入需在24小时内全部输注完毕，否则应丢弃；输入前1小时从冰箱内取出，以便再输入时接近室温。

（4）输入不含脂肪乳的营养液时用0.2μm的过滤器过滤；给予脂肪乳剂时要用1.2μm的过滤器过滤。

（5）加药时先评估营养液相互间的相容性；营养液输注后不应加入其它药物。

（6）护士监测病人与代谢有关的并发症和电解质紊乱的症状和体征。

6.输血治疗
（1）输血前，护士应核对病人，评估治疗环境是否适宜，全血、成分血和其它血液制品的相容性；并和第二个医护人员核对病人及血产品;用标准血液过滤器。

（2）输血治疗开始后15分钟内及输血过程应定期对病人进行监测。

（3）一个单位的全血或成分血应在4H内输完；全血、成分血、其它血制品从低温箱中取出后30分钟内输入。

（4）除0.9%的生理盐水以外的任何药物及液体不能被加在血液和成分血中输入。

（5）输血过程中应确认核对病人身份、宣教、知情同意、评估、不良反应、干预措施、监测并记录。

7.静脉内镇静剂的应用
（1）静脉内镇静剂只能在具备控制和监护设备的条件下才能提供，包括给药和监护病人的合适设备。

相关规定和麻醉实践标准一样。

（2）操作前用两种方法核对病人，需得到病人本人和合法代表的知情同意，并记录永久病历中。

（3）执行无菌技术操作和标准预防措施。

（4）接受静脉内镇静剂治疗的病人在镇静及逐渐清醒阶段应持续监测生理指标，包括：R、SpO2、Bp、心率、节律及意识水平等。

（5）病人的永久病历中记录应用静脉内镇静剂的过程，包括：病人身份的确认和核对，宣教、知情同意、护理评估、病人的反应、药物不良反应、干预措施、监测等。