脑卒中后偏瘫的康复策略及进展

环境因素
个人因素
International Classification of Function,Disability and Health,ICF
康复理念——ICF
身体 活动 参与
• 身体结构：系统/器官 • 身体功能：生理心理功能：认知、运动、感 觉、吞咽、言语等 • 个体执行一项任务和行动：学习能力、生活 自理能力、交流能力 • 生活受限一个整体活动水平的功能障碍 • 投入到一种生活情景中 • 家庭生活、人际交往、教育和工作、社会生 活
脑卒中后偏瘫的康复策略及研究进展
疾病概述
目 录
康复策略
康复进展
背景
患者：闫某，32岁
体重120Kg，身高175cm，管理人员。
病史：患者于3小时前突发头痛，随后左侧肢体不能自主活动，
急送往我院，头颅CT：右侧基底节区脑出血。收入神经外科，
急诊全麻下行“颅内血肿清除术”，术后予对症支持治疗。
目前情况：生命体征平稳，左侧肢体完全不能活动，口角歪斜。 怎么办？
一、概述
1. 概述
脑卒中(stroke)，即脑血管意外(CVA)，是指起病迅速， 由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超 过24小时或引起死亡的临床症候群。
唐强,张安仁.临床康复学[M].北京:人民卫生出版社,2012
2、流行病学
中国卒中发病率是全世界最高的国家之一 中国与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵
—调整方案 再次评定
—调整方案 出院前评定
社区康复
康复评定内容
一般情况评定 生命体征，饮食、睡眠等 脑卒中危险因素的 高血压、 糖尿病、肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等生活危险因子则 评价 包括饮食习惯、吸烟、习惯性久坐及生活环境等
身体结构受损评价 如MRI/CT、脑电图、神经电生理等
身体功能评价 意识：GCS 认知：MMSE、MoCA、失用症、失认症、躯体构图障碍 等心理情绪：SDS、SAS、汉密尔顿抑郁量表 运动功能：Brunnstrom、Fugl-Meyer、MMT、Ashworth、ROM、 Berg等 感觉功能：浅感觉、深感觉、复合感觉评定； 构音言语评定：Frenchay评定、汉语失语症评定量表等、 吞咽：洼田饮水实验； 心肺、膀胱和直肠功能评定等； ADL、IADL、功能独立性评定量表(FIM) 肩痛、肩-手综合征、肌围度、压疮等
3.身体功能评价： （1）认知功能：MMSE 30分，无认知障碍 （2）运动功能： Brunnstrom分期：I-I-I Fugl-meyer：上肢4分，下肢4分（仅存在腱反射） 肌力：左侧肢体各关键肌0级。 肌张力：左侧肢体各关键肌肌张力降低 平衡功能：坐位Ⅰ级，不能站立 （3）感觉功能：左侧面部、肢体浅感觉减退，以痛温觉为甚；两 点辨别觉、位置觉减弱
身体结构和功能：身体各系统结构、精神功能、生理功能 活动能力 参与能力 肩痛、肩手综合征 压疮、挛缩、感染等 深静脉血栓 康复宣教：患者及家属 康复护理 PT、OT、ST、心理康复、高压氧、传统中医等综合康复
脑卒中后偏瘫的康复策略
中期评定
评价功能进步情况 未来康复需求 根据评价调整康复治疗方案 重新评价功能进步情况 未来康复需求 根据评价调整康复治疗方案 评价患者功能，注重活动和参与能力 共同制定康复计划，继续二级预防
主动性康复
主动性训练>被动性训练
强化康复 全面康复
时间依赖性 剂量依赖性
综合性康复
综合考虑功能障碍 综合训练方法
身体水平 活动能力水平 参与能力水平
脑卒中后偏瘫的康复策略
脑卒中
床旁康复 辅查：常规检查检验、危险因素筛查、神经电生理、颈及四肢血管彩超等
初期评定
启动二级预
防，防治并 发症 制定康复目 标，完善康
1.运动功能障碍——异常运动模式： 肌力下降：主动运动为主的肌力训练、功率自行车、 肌张力异常：蜡疗、持续牵伸 手功能障碍：作业疗法、手功能训练 2.感觉障碍——Rood刺激、中低频、梅花针叩刺等治疗； 3.并发症： 肩关节脱位——佩戴肩带；肩周肌群主动肌力训练 预防深静脉血栓——气压
小结（治疗28天后）
一、入院康复评定
4.活动能力评定 日常生活活动能力：MBI 20分，仅能控制二便 5.参与能力 6.并发症评估： 左肩关节脱位：三横指
二、诊断
1.疾病诊断：
（1）脑出血
定位：右侧基底节
定性：脑血管病变（出血性）
（2）高血压病（III级，很高危）
2.功能诊断——偏瘫
（1）左侧肢体运动功能障碍（软瘫）：肌力0级，肌张力下降，平衡障碍 （2）左侧肢体深浅感觉减弱
2.活动和参与能力：MBI 80 3.肩关节脱位：1指半，无肩痛
出院前评定、康复指导
评定内容 入院评定 中期评定 III－II－IV 18-23 出院前评定 IV－IV－V 38-30 分析 分离运动 康复指导 加强分离运 动，促进正 常模式 主动运动为 主的肌力训 练 蜡疗、持续 牵伸 SET、平衡 训练 毛刷刺激肢 体及躯干、 足底踩网球 刺激本体觉 Brunnstrom I－I－I 分期 Fugl-meyer 4-4 肌力 运 动 肌张力 功 能 平衡功能 0
行颅内血肿清除术。术后患者左侧肢体软瘫，肌张力降低。
既往史：“高血压”病史2年，未正规监测治疗。
一、入院康复评定
1.危险因素评价：男性，肥胖，高脂血症、高血压病 2.身体结构评价： （1）右侧基底节区脑出血、高血压、无深静脉血栓 （2）神经电生理评定：SEP(N20、P22、P40)、BAEP
一、入院康复评定
活动能力评价 并发症的评定
康复目标
身体水平
预防残疾的发生和改善功能、言语交流、认知 以及其他受损的功能 尽可能地恢复患者的活动能力 在精神心理和社会上再适应，以恢复自立的能
活动水平
参与水平
力、社会活动和人际间的关系，提高生存质量
康复治疗
临床治疗
1、一般治疗： 低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和内环境稳定。 2、卒中治疗： 抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、改善脑供血等治疗。 3、基础病治疗： 高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗
小结
评定内容 入院评定 分析 治疗
运动功 Brunnstrom分 I－I－I 能 期
Fugl-meyer 肌力 身体功能 肌张力 平衡功能 感觉功 浅感觉 能 两点辨别觉 位置觉减弱 活动能力 参与能力 并发症 改良Barthel 肩关节脱位 4-4 0 降低 坐位平衡I级，站位不能 左侧肢体及左面部减弱， 以痛温觉为甚； 减弱 减弱 20 3指
感觉障碍的康复 言语和交流障碍的康复 吞咽障碍的康复 排尿障碍及排便障碍的康复 活动和参与 ADL、IADL训练、职业训练等 能力
并发症防治
• 压疮的预防 • 挛缩的预防 • 预防脉血栓 • 大小便失禁
New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA
中期康复评定、出院前康复评定
• 中期康复评定： 评估功能障碍改善情况及仍存在的功能障碍，调整康复方案
• 出院前康复评定： 评估功能障碍改善情况、ADL和社会参与能力，提供社区或家庭康 复指导。
社区康复指导
社区康复：巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能 和日常生活能力。
病例资料
闫＊＊，男，32岁，体重：120Kg，身高：175cm，公司管理人员。 患者于2014-04-28晚8点左右突发头痛伴左侧肢体乏力，随后不能自主活 动，无明显意识障碍，声音低微、言语含糊，急送往我院，当时血压 186/112mmHg，头颅CT示：右侧基底节区脑出血，收入神经外科，于4-29
软瘫
仅存在腱反射 各关键肌均无 肌肉收缩 软瘫 偏身感觉障碍
需诱发肌肉收缩 及运动——功能 性电刺激、关节 活动度训练、神 经促通技术、作 业疗法等 桥式运动练习腰 背肌肌力
Rood刺激、中低 频等治疗
仅能控制二便 肩周肌群无力 佩戴肩带、电刺 激
不能参与社会活动
阶段性评估（治疗28天后）
一、评定结果：
评定内容 运 动 功 能 Brunnstrom 分期 Fugl-meyer 入院评定 I －I －I 4-4 中期评定 III－II－IV 分析 共同运动模式 治疗 1.促进分离运 动； 18-23 上下肢功能进步，2.手功能训练 3.主动运动为 手功能较差 主的肌力训练 肩、肘肌群3级，屈指肌群 肌力不足，但可 1级，左下肢各关键肌3级 达3级 左肱二头肌1+级 控制肌张力 蜡疗、牵伸
5、功能障碍
运动功能障碍 社会参与障碍
感觉障碍
日常生活活动能 力受限
言语障碍
平衡障碍
吞咽障碍 认知障碍
手术不意味着治疗的结束，康复才是治愈的开始！
二、卒中偏瘫的康复策略
国际功能、残疾和健康分类
健康状况（障碍或疾病）
身体功能和结构 功能正常 功能损害
活动 正常
活动受限
参与 正常
参与局限
健康 残疾
评定内容 活动能力 参与能力 改良Barthel
Байду номын сангаас入院评定 20 不能参与社会 活动
中期评定 50 可参与家庭交 流、教育及学 习活动 2指
分析
治疗 ADL训练
并发症
肩关节脱位
3指
肩周肌群 佩戴肩带；肩 无力 周肌群主动肌 力训练
出院前评定、家庭康复指导（治疗3月后）
评定结果：
1.身体功能评价：
（1）认知功能：MMSE 30分，无认知障碍 （2）运动功能——分离运动 Brunnstrom分期：IV－IV－V； Fugl-meyer：上肢30，下肢38 肌力：左上肢、左手各关键肌肌力3＋级，左下肢4级 肌张力：左屈指肌群1级 平衡功能：Berg 46分 步态分析：划圈步态，左下肢支撑相短，患髋外旋，骨盆后撤上提，踝背屈不充分 （3）感觉功能：深浅感觉均好转
肌力
肌张力 身体 功能 感 觉 功 能
0
降低
平衡功能
浅感觉 两点辨别觉
坐位I级， 站位不能
坐位平衡III级，站位平衡 平衡功能障碍 II级，Berg 15分
偏身感觉障碍
SET加强核心 肌群肌力
Rood刺激、中 低频等治疗
减弱，以痛 好转 温觉为甚； 减弱 好转
位置觉减弱
减弱
好转
小结（治疗28天后）
1.身体功能评价：
（1）认知功能：MMSE 30分，无认知障碍 （2）运动功能： Brunnstrom分期：III－II－IV Fugl-meyer：上肢18，下肢23（上下肢功能进步，手功能较差） 肌力：左肩、肘肌群3级，屈指肌群1级，左下肢各关键肌3级 肌张力：左肱二头肌1+级 平衡功能：坐位III级，站位平衡II级，Berg 15分 （3）感觉功能：深浅感觉均好转
我们的眼睛不能只盯着“病”，更重要的应当是“人”，是生活能够“独立”的人，是 具有较高“生活质量”的人。这才是真正“健康的人”。 因此， 康复后果（outcome）必须从“活动”和“参与”水平评定。
脑卒中后偏瘫的康复原则
早期康复
超早期康复
规范化康复
康复质控
临床性康复
卒中单元 多学科联合
预防性康复
预防vs治疗
（3）左肩关节脱位
（4）活动和参与能力障碍
三、康复方案：
1.康复宣教：疾病宣教、二次卒中危险因素管理、预防跌倒、饮食 控制、患肢保暖等
三、康复方案
2.康复护理： 良肢位摆放、翻身、并发症预防和管理
三、康复方案
3.康复治疗 预防长期卧床并发症——电动起立床、气压； 软瘫，需诱发肌肉收缩及运动——功能性电刺激、关节活动度训 练、神经促通技术的运用 感觉障碍——Rood刺激、中低频等治疗； 同时予针灸、高压氧等治疗 左肩脱位——佩戴肩带 踝足矫形器——预防挛缩 4.药物治疗：基础病治疗、脑出血常规治疗
Feigin VL,et al.Lancet,2014 Jan 18;383(9913):245-254
3、特点
01
高发病率
高死亡率
02
高致残率
03
04
高复发率
05
高经济负担
06
年轻化
中国脑卒中康复治疗指南，2012 中国脑卒中防治报告，2015
4、卒中危险因素
中国脑卒中康复治疗指南，2012 中国脑卒中防治报告，2015
New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA
康复治疗
康复训练
功能障碍 运动功能障碍的康复 物理治疗：神经促通技术、肢体功能训练、体位转移训 练、日常动作训练、步行训练、肌力训练、平衡训练、 协调训练、功能性电刺激、功率自行车等； 作业治疗：手功能训练、作业治疗、转移训练、日常生 活活动能力训练等 浅感觉训练、深感觉训练、复合感觉训练 构音训练、言语功能训练 吞咽功能训练 盆底肌训练等
2.活动和参与能力：MBI 50 3.肩关节脱位：2横指，无肩痛
阶段性评估（治疗28天后） 二、功能诊断——偏瘫
（1）运动功能障碍——共同运动模式：各关键肌力降低，上肢屈肌 痉挛，下肢伸肌痉挛 （2）左侧肢体深浅感觉减弱
（3）左肩关节脱位（2横指），无肩痛
（4）活动和参与能力障碍
阶段性评估（治疗28天后） 三、调整康复方案：