2018年医保政策解读

医保政策解读和物价收费政策理解

遵义市社保局医管科任克华

一、医保政策

（一）参保人员医疗保险待遇

1、门诊待遇- 门诊特殊疾病

分为月定额结算病种、年度定额结算病种和非定额结算病种三类。

（1）月定额结算病种26个（原慢特病）：

A 、系统性红斑狼疮400元；

B、脑血管意外后遗症300元（原脑梗塞后遗症或脑出血后遗症）；

C、帕金森氏病300元；

D、癫痫300元；

E、精神分裂症400元；（原精神病）

F、甲状腺机能亢进100元；

G、甲状腺机能减退100元；

H、类风湿性关节炎200元；

I、慢性肾小球肾炎400元；

J、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；

K、肾病综合征500元；

L、冠心病并心肌梗塞200元；

M、冠心病并严重心律失常200元；

N、冠心病并心脏扩大200元；

O、高血压并心损害150元；

P、高血压并脑损害150元；

Q、高血压并肾损害150元；

R、糖尿病并心损害300元；

S、糖尿病并脑损害300元；

T、糖尿病并肾损害300元；

U、糖尿病并周围神经损害300元；

V、糖尿病并视网膜病变300元；

W、结核病（活动期）100元；

X、重症肌无力300元；

Y、支气管哮喘300元；

Z、肝硬化（失代偿期）400元。

病人只能在选择的定点医疗机构就医,直接刷卡购药，现金购药发票不能报销，当月定额应当月使用，不累计结存。不把定额打在个人的医疗保险IC 卡（或者社会保障卡上）。开具的药品必须是在贵州省药品目录内报销的西药、中成药，同时有直接治疗作用的药品。不分国产、进口和乙类。

职工医保报销80%，居民医保报销60%。

（2）年度定额结算病种三个

A、慢性阻塞性肺疾病并肺心病2400元；

B、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭2400元；

C、慢性乙型病毒性肝炎8000元。

以上三个疾病需经县级或县级以上公立医院制定具体治疗方案（明确药品、剂量、疗程、诊疗方法），使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗产生的费用。

职工医保报销：80%，居民医保报销：60%。

备注：药品不分国产、进口和乙类。

(3) 非定额结算病种：分一般非定额结算病种和特殊非定额结算病种两类。

A、一般非定额结算病种15个（原统筹门诊）：

慢性丙型病毒性肝炎（疗程6个月，经抗病毒治疗有效的，提供治疗有效的材料，可以延长至18个月）；

血友病；白癜风；视神经炎；再生障碍性贫血；紫癜性肾炎；扩张性心肌病；

恶性肿瘤（非放疗、非化疗、非镇痛治疗）；肝豆状核变性；

自身免疫性肝炎；骨髓增生异常综合征；器官移植术后（个人不承担乙类自付费用）；

心脏换瓣术后（个人不承担乙类自付费用）；

各类血管支架术后（抗凝药物使用氯吡格雷的，仅限报销一年）；

冠心病搭桥术后（抗凝药物使用氯吡格雷的，仅限报销一年）。

以上15个病种，须经三级公立医院制定具体治疗方案（明确药品、剂量、疗程、诊疗方法），使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗的费用。

一般非定额结算病种报销比例：职工医保：80%，居民医保：50%。

乙类自付：除器官移植术后、心脏换瓣术后个人不承担乙类自付外，其余病种使用的药品、材料及相关诊疗项目均要承担乙类自付。

所有的一般非定额结算病种，使用进口药品、材料时，个人首先都要承担40%费用，其余60%费用按规定报销。

B、特殊非定额结算病种（原大额门诊）：

各类恶性肿瘤门诊放疗、化疗及镇痛治疗；慢性肾功能衰竭门诊透析。

报销范围及要求：经三级公立医院制定具体治疗方案（明确药品、剂量、疗程、诊疗方法），使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗的费用。

报销比例：职工医保：由大额基金报销92%，

居民医保：由统筹基金按医院收费等级报销：省级医院60%、市级医院报销80%，县级及以下医院报销85%。

慢性肾功能衰竭门诊透析，在选择的定点医院，可以直接刷卡报销。

使用进口材料、药品时，个人需先承担40%的费用，其余60%的费用按规定纳入报销。

使用材料、药品及诊疗不分甲、乙类。

城镇居民特殊非定额结算病种在门诊发生的医疗费用，按规定报销后的个人自付费用纳入重大疾病年度报销。

所有门诊特殊疾病病种的诊断资料，必须是有诊断资质的医院和医保医师出具，均要实行定点管理。

月定额和年度定额病种可在医院直接刷卡结算，其余病种要在社保局手工审核报销。

关于特殊药品的使用问题和申请：

实行“五定”管理：定医院、定医师、定患者、定药品、定用量。

由参保人员持疾病诊断资料，到指定医院向指定医师提请办理，填报特殊用药申请表、录入系统中进行管理。

(4) 门诊特殊检查（职工及居民）：

参保人员（含职工医保、居民医疗保险）在门诊发生的下列特殊检查，由医疗保险统筹基金支付50%，个人承担50%。

X线计算机体层（CT）扫描、立体定向装臵（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、彩色多普勒、医疗直线加速器进行的检查。

备注：医院可直接通过刷卡进行报销，但造影用的增强剂不能报销。

（5）门诊手术（职工医保）：

在门诊进行泌尿系统结石手术、白内障人工晶体植入术，符合诊疗目录和药品目录的费用，不扣起付线，扣除全自费和乙类自付后按住院标准报销。

什么是起付线？

是指参保人员住院期间发生医疗费用达到规定金额后，其后的费用按医保政策规定报销，未达到规定金额内的费用，由参保人员个人承担，医保基金不予支付。

住院待遇

1、住院起付线（职工医保）

A、省级医院：450元/次。

B、市级医院：400元/次。

C、县级医院：200元/次。

D、乡镇医院（社区服务中心）：50元/次。

遵义市行政区域外的县级医院统一为300元。

一个自然年度内，患恶性肿瘤放疗、化疗、肾功能衰竭透析需住院治疗的参保人员，全年只设一次起付线（含治疗未终结需跨年度继续治疗的）

住院比例

2、住院报销比例（职工医保）

起付线以上至统筹基金最高支付限额4万元以内的费用，扣除全自费、乙类自付后，按以下标准报销：

A、省级医院：