肺癌淋巴结分组

肺癌淋巴结分组

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肺癌新TNM分期系统解析

2012-08-27 15:44 来源：中国医学前沿杂志作者：支修益等

在2009年7月于美国旧金山举行的第13届世界肺癌大会上，国际肺癌研究协会（The InternationalAssociation For The Study Of Lung Cancer，IASLC）公布了新修订的肺癌TNM分期系统。该系统是IASLC 在完成了全球范围内大量肺癌病例的数据回顾、验证及统计学分析后，向国际抗癌联盟（International Union Against Cancer，UICC）和美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）提出修改建议并被采纳的。

自1968年UICC颁布第一版肺癌TNM分期以来，肺癌TNM分期系统共进行了5次修订。目前临床上广泛应用的是C. F. Mountain制定的第6版肺癌TNM分期系统。由于UICC和AJCC第6版肺癌TNM分期系统所依据的病例资料均来自于北美，多数来源于M. D. Anderson癌症中心一家医疗中心（M. D. Anderson癌症中心4351例，美国国立癌症研究所肺癌研究组968例，共5319例），且多为外科治疗病例，时间跨度较长（1975~1988年），且未提供高等级的循证医学证据，因此不能全面反映全球肺癌的真实情况。

1998年，IASLC分期委员会在Peter Goldstraw领导下开始着手进行肺癌新分期系统的修订工作，在全世界范围内（北美、欧洲、亚洲、澳大利亚共19个国家）收集了1990～2000年间100 869例肺癌患者的资料，其中有明确病理类型、分期、治疗及随访资料完整的新发病例81 015例。其中非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）67 725例，小细胞肺癌（small cell lungcarcinoma，SCLC）13 290例。经过科学充分的统计分析后提出了新的肺癌分期系统。

1.肺癌新TNM分期系统

1.1 原发肿瘤T定义见表1。通过对资料完整的67 725例NSCLC 原发肿瘤因素对长期生存率影响的分析，将T1分为T1a（≤2 cm）、T1b（＞2 cm，≤3 cm）；将T2分为T2a（＞3 cm，≤5 cm）、T2b （＞5 cm，≤7 cm）；将＞7 cm者定义为T3。原发肿瘤所在肺叶内出现卫星结节预后与其他T3期肿瘤相同，非原发肿瘤所在肺叶内出现转移灶预后与其他T4期肿瘤相同，优于M1。因此，将原发肿瘤所在肺叶内发现结节定义为T3；同侧非原发肺叶内出现结节定义为T4。

1.2 区域淋巴结N定义见表2。明确区域淋巴结状态是肺癌分期和治疗至关重要的组成部分。40年来，世界各地的肺癌研究者根据胸内淋巴结的解剖部位将肺癌区域淋巴结进行定位，并用不同数字进行表示，从而绘制出肺癌区域淋巴结分布图来表示临床及病理淋巴结的转移情况。通过精确、统一的区域淋巴结命名法，是制定肺癌TNM

分期、评价治疗结果、在不同医学中心之间比较临床结果、设计和分析临床研究及对不同患者选择治疗方案的关键因素。

历史上第一张肺癌区域淋巴结分布图是Naruke于1967年制订的，最初被应用于北美、欧洲和日本。随后美国胸科学会（American ThoracicSociety，ATS）将Naruke的图谱进行了修改，并对区域淋巴结解剖部位做了更为精确的描述，形成了ATS淋巴结分布图，并被广泛应用于北美地区。1996年，Mountain和Dresler将Naruke图谱和ATS图谱进行整合，制订了一个新型的肺癌区域淋巴结分布图（MD-ATS分布图），并被AJCC和UICC所采用，之后被北美和欧洲地区广泛采用。但由于日本肺癌协会的大力提倡，日本全国范围内至今仍在广泛使用Naruke淋巴结分布图。

1998年开始，IASLC分期委员会着手建立国际肺癌数据库，到2006年在世界范围内收集了有效肺癌病例100 869例。基于国际肺癌数据库分析结果，IASLC制订了第7版肺癌TNM分期系统。通过对IASLC 国际肺癌数据库淋巴结分期资料的分析，发现Naruke分布图和

MD-ATS分布图对肺癌区域淋巴结分类的定义存在较大差异。比较重要的差异包括Naruke分布图的第1组对应MD-ATS分布图的第1组和第2组；Naruke分布图的第2、3、4R组和4L组对应MD-ATS分布图的4R和4L组；具有重要意义的是MD-ATS分布图第7组（隆突下淋巴结）对应Naruke分布图的第7组和10组，导致部分肺癌按MD-ATS 分布图分期为N2，ⅢA期，而按Naruke 分布图分期则为N1，Ⅱ期。对区域淋巴结命名的差异导致数据分析时出现不可调和的矛盾。因此，IASLC分期委员会制订了一个修正的肺癌区域淋巴结图谱，将MD-ATS分布图和Naruke分布图进行整合，并且为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义[9]。从2009年开始，IASLC分期委员会按此标准在全世界范围内进行肺癌数据收集，其中包括中国5个肺癌中心的肺癌数据，用于7年后第8版肺癌TNM分期标准的制订。

相较于MD-ATS分布图和Naruke分布图，IASLC图谱有一些显著的改变。对于所有的区域淋巴结，IASLC图谱规定了明确的解剖学界限，尤其对于第1组至第10组淋巴结，均明确规定了每一组淋巴结的上下边界以避免重叠。现在第4组和第10组淋巴结不再以胸膜返折作为分界，而是规定了明确的解剖标志，能更可靠地在影像学、内镜检查以及手术中被确定。锁骨上和胸骨上窝淋巴结之前未被明确分组以区分胸内淋巴结，IASLC 图谱将其规定为第1组。通过更明确的规定统一了MD-ATS分布图和Naruke分布图之间对第2组和第4组命名的差别。考虑到上纵隔淋巴引流更多出现在气管右侧区域并且经常跨越气管中线，IASLC 图谱规定，右侧第2、4组与左侧第2、4组的分界线为气管左侧壁，不在沿用MD-ATS分布图将气管中线作为分界标志。取消Naruke 分布图中第3组（覆盖在气管正中表面）淋巴结的定义，因为此部位的淋巴结不容易被准确地除外为第2组或第4组淋巴结，并且常常在系统性淋巴结清扫手术中与第4组淋巴结一起被整块切除。保留并进一步明确了血管前（即前纵隔）3a和气管后淋巴结3p。将隆突下淋巴结群（MD-ATS分布图定义为第7组，Naruke分布图分