肺癌淋巴结分组

肺癌淋巴结分组
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肺癌新TNM分期系统解析
2０12-０８-２715:44 来源:中国医学前沿杂志作者:支修益等
在20０9年7月于美国旧金山举行得第13届世界肺癌大会上,国际肺癌研究协会（ThｅI ｎterｎatｉonaｌAssoｃｉaｔioｎFor The StudｙOf Ｌuｎg Canｃｅr，IASLC)公布了新修订得肺癌TNM分期系统。

该系统就是IAＳＬC在完成了全球范围内大量肺癌病例得数据回顾、验证及统计学分析后,向国际抗癌联盟(Iｎternａtiｏnal ＵnｉoｎAgａinｓt Ｃａncer,UＩＣC)与美国癌症联合委员会(Ameｒican Jｏint mitｔeeonＣancer,AJCＣ)提出修改建议并被采纳得。

自1968年UICC颁布第一版肺癌TNＭ分期以来,肺癌TNM分期系统共进行了5次修订。

目前临床上广泛应用得就是C、F、Mouｎtain制定得第6版肺癌TＮM分期系统。

由于UＩCC与ＡＪCC第6版肺癌TNM分期系统所依据得病例资料均来自于北美,多数来源于M、D、Anｄerｓon癌症中心一家医疗中心（M、D、Anｄersoｎ癌症中心４３5１例,美国国立癌症研究所肺癌研究组968例,共5３1９例),且多为外科治疗病例，时间跨度较长(1975~1９８8年),且未提供高等级得循证医学证据,因此不能全面反映全球肺癌得真实情况。

1998年，ＩASＬＣ分期委员会在Peter Ｇoldｓtraw领导下开始着手进行肺癌新分期系统得修订工作，在全世界范围内（北美、欧洲、亚洲、澳大利亚共19个国家)收集了1990～2000年间100 ８69例肺癌患者得资料,其中有明确病理类型、分期、治疗及随访资料完整得新发病例8１015例。

其中非小细胞肺癌(non-sｍall ｃeｌｌｌung carｃinｏｍa,NSC
ＬC)6７72５例，小细胞肺癌(smａｌl ceｌｌlungcarcｉnｏmａ,SCLC)1３290例。

经过科学充分得统计分析后提出了新得肺癌分期系统。

1、肺癌新TNＭ分期系统
1、1原发肿瘤T定义见表1。

通过对资料完整得67 725例NSCLＣ原发肿瘤因素对长期生存率影响得分析,将Ｔ1分为T1a(≤２cｍ)、T1b(＞２cｍ,≤3 cm）;将Ｔ2分为T2a(＞３cm，≤5 cm)、T２b（>5 cm,≤7 cm);将>7cｍ者定义为Ｔ3。

原发肿瘤所在肺叶内出现卫星结节预后与其她Ｔ3期肿瘤相同,非原发肿瘤所在肺叶内出现转移灶预后与其她T4期肿瘤相同，优于Ｍ1。

因此,将原发肿瘤所在肺叶内发现结节定义为Ｔ3;同侧非原发肺叶内出现结节定义为T４。

1、2区域淋巴结N定义见表2。

明确区域淋巴结状态就是肺癌分期与治疗至关重要得组成部分。

40年来,世界各地得肺癌研究者根据胸内淋巴结得解剖部位将肺癌区域淋巴结进行定位,并用不同数字进行表示，从而绘制出肺癌区域淋巴结分布图来表示临床及病理淋巴结得转移情况。

通过精确、统一得区域淋巴结命名法,就是制定肺癌TNＭ分期、评价治疗结果、在不同医学中心之间比较临床结果、设计与分析临床研究及对不同患者选择治疗方案得关键因素。

ﻫ历史上第一张肺癌区域淋巴结分布图就是Naruke于1９67年制订得,最初被应用于北美、欧洲与日本。

随后美国胸科学会（AmｅrｉcaｎＴhｏrａｃicSoｃｉety，ATS)将Naruke 得图谱进行了修改，并对区域淋巴结解剖部位做了更为精确得描述,形成了AＴS淋巴结分布图,并被广泛应用于北美地区。

1９96年,Mｏｕnｔaｉn与Dreslｅr将Narｕke图谱与A ＴＳ图谱进行整合,制订了一个新型得肺癌区域淋巴结分布图(ＭD-ＡTS分布图）,并被AJCC与UＩCC所采用,之后被北美与欧洲地区广泛采用。

但由于日本肺癌协会得大力提倡,日本全国范围内至今仍在广泛使用Nａrｕkｅ淋巴结分布图。

ﻫ
1９98年开始，IＡSLC分期委员会着手建立国际肺癌数据库，到2０0６年在世界范围内收集了有效肺癌病例１00 8６９例。

基于国际肺癌数据库分析结果,IＡＳＬC制订了第7版肺癌ＴＮM分期系统。

通过对IAＳLC国际肺癌数据库淋巴结分期资料得分析,发现Narukｅ分布图与MＤ-ATＳ分布图对肺癌区域淋巴结分类得定义存在较大差异。

比较重要得差异包括Naruke分布图得第1组对应MD-ATS分布图得第1组与第２组;Ｎaｒｕｋe分布图得第2、３、4R组与４Ｌ组对应MD-AＴＳ分布图得4R与4L组;具有重要意义得就是MD－ATS分布图第7组(隆突下淋巴结）对应Naｒｕke分布图得第７组与10组，导致部分肺癌按
MD-ATS分布图分期为N2,ⅢA期,而按Naruke 分布图分期则为N1,Ⅱ期。

对区域淋巴结命名得差异导致数据分析时出现不可调与得矛盾。

因此,IASLC分期委员会制订了一个修正得肺癌区域淋巴结图谱,将MD-AＴS分布图与Narukｅ分布图进行整合,并且为每一组淋巴结规定了精确得解剖学定义［9]。

从2０09年开始,IASLＣ分期委员会按此标准在全世界范围内进行肺癌数据收集,其中包括中国5个肺癌中心得肺癌数据,用于7年后第８版肺癌TNM 分期标准得制订。

相较于ＭD－AＴS分布图与Nａｒuke分布图，IASＬC图谱有一些显著得改变。

对于所有得区域淋巴结,IASLC图谱规定了明确得解剖学界限,尤其对于第１组至第10组淋巴结，均明确规定了每一组淋巴结得上下边界以避免重叠。

现在第4组与第10组淋巴结不再以胸膜返折作为分界,而就是规定了明确得解剖标志,能更可靠地在影像学、内镜检查以及手术中被确定。

锁骨上与胸骨上窝淋巴结之前未被明确分组以区分胸内淋巴结,IＡSLC图谱将其规定为第1组。

通过更明确得规定统一了MD-ＡTS分布图与Nａruke分布图之间对第２组与第4组命名得差别。

考虑到上纵隔淋巴引流更多出现在气管右侧区域并且经常跨越气管中线,IASLC 图谱规定,右侧第2、4组与左侧第2、４组得分界线为气管左侧壁,不在沿用MＤ-ＡTS分布图将气管中线作为分界标志。

取消Naruke 分布图中第３组(覆盖在气管正中表面)淋巴结得定义,因为此部位得淋巴结不容易被准确地除外为第2组或第4组淋巴结,并且常常在系统性淋巴结清扫手术中与第４组淋巴结一起被整块切除。

保留并进一步明确了血管前(即前纵隔)3ａ与气管后淋巴结3p。

将隆突下淋巴结群（MD-ATS分布图定义为第7组，N ａｒuｋe分布图分为第7组与第１0组)定义为第7组并且规定了明确得解剖边界。

同样,对于以往容易混淆得右侧第4组与第1０组、左侧第5组与第10组以及双侧第10组与第11组淋巴结，规定了明确得解剖学分界。

IASＬC淋巴结图谱得解剖学定义具体如下:
第1组:上界为环状软骨下缘;下界为双侧锁骨,正中为胸骨切迹上缘,气管中线将此区域淋巴结分为1R与1L。

第2组:2R上界为右肺尖与胸膜顶,中间为胸骨切迹上缘，下界为无名静脉与气管交叉处下缘,内界为气管左侧缘;2Ｌ上界为左肺尖与胸膜顶,中间为胸骨切迹上缘,下界为主动脉弓上缘。

第3组:右侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平,前界为胸骨后,后界为上腔静脉前缘;左侧上界为胸膜顶,下界为隆突水平,前界为胸骨后，后界为左颈总动脉;3p上界为胸膜顶,下界为隆突水平。

第4组:4R包括右侧气管旁与气管前淋巴结，上界为无名静脉与气管交叉处下缘,下界为奇静脉下缘；4L气管左侧缘与动脉韧带之间，上界为主动脉弓上缘,下界为左肺动脉干上缘。

第5组:动脉韧带外侧淋巴结，上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉干上缘。

第6组：升主动脉与主动脉弓前外侧淋巴结,上界为主动脉弓上缘切线，下界为主动脉弓下缘。

第７组:上界为气管隆突,左侧下界为下叶支气管上缘,右侧下界为中间干支气管下缘。

第8组:位于食管表面,除外隆突下淋巴结,上界为左侧为下叶支气管上缘，右侧为中间干支气管下缘,下界为膈肌。

第9组:肺韧带内淋巴结,上界为下肺静脉,下界为膈肌。

第10组：紧邻主支气管与肺门血管(包括肺静脉与肺动脉干远端),上界为右侧为奇静脉下缘,左侧为肺动脉上缘,下界为双侧叶间区域。

第1１组:叶支气管开口之间,１1s位于右侧上叶与中间干支气管之间,11i位于右侧中叶与下叶支气管之间。

第１2组:紧邻叶支气管淋巴结。

第13组：段支气管周围淋巴结。

第14组:紧邻亚段支气管淋巴结。

既往得文献中对不同区域淋巴结转移与总体生存率之间关系得分析引发了将特定几组淋巴结合并成为“淋巴结区”得概念。

值得注意得就是,淋巴结区得概念不适用于现在得标准命名法，主要就是为了将来进行病例统计分析,并且可能对肿瘤内科与放疗科医生对于增大或融合得跨组转移淋巴结进行分析时提供帮助。

1、3远处转移M定义见表3。

统计发现,恶性胸腔积液与对侧肺内结节患者得５年生存率相同，仅为２%,新得分期系统将恶性胸腔积液与对侧肺内转移结节定义为Ｍ1a,其她肺外远处转移定义为M1b。

１、4 第七版肺癌TNM分期组合见表4。

2、结语
新得肺癌分期系统凝聚了全球一大批专业、卓越、敬业得肺癌工作者得巨大努力，使肺癌临床分期方法变得更加科学、循证。

可以使我们更精确地判断每一例肺癌患者得预后,并能更好地与国际同行进行多中心临床研究与疗效比较,共享科研及临床成果。

不过,该系统仍然就是建立在肺癌得解剖学特征以及患者生存观察得基础上,未能将肺癌得分子生物学特征纳入新分期系统;有些条目得规定仍欠详细,如将肺原发肿瘤侵犯大血管规定为Ｔ4,但未明确规定哪些血管属于大血管；分开得肿瘤病灶位于同一肺叶定义为T3,位于同侧不同肺叶定义为T4，但未规定病灶得数量。

因此,IASＬＣ在刚刚公布第七版肺癌TＮM
分期系统后即开始着手建立前瞻性肺癌数据库,同时着眼于肺癌得分子生物学行为，找到判断预后与疗效得新方法,使肺癌临床分期系统更具有可操作性,更好地指导临床实践与临床研究。

预计新得肺癌数据库将包括更多得细节,将给出更多得数据来回答诸如此类得问题。