甲状腺炎的诊断与治疗
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甲状ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炎
内容
甲状腺炎概览（outline of thyroiditis） 亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis） 自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis） 药物诱导的甲状腺炎（drug-induced thyroiditis）
甲状腺炎定义
甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢 性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同， 组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、 一过性甲亢或甲减，少数病人发展为永久性甲减。
不同甲状腺炎的同义词
桥本甲状腺炎:慢性淋巴细胞性、慢性自身免疫性,淋巴结样甲状腺肿（lymphadenoid goiter） 痛性亚急性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎, 巨细胞甲状腺炎, de Quervain’s甲状腺炎、亚急性 肉芽肿甲状腺炎、假性肉芽肿甲状腺炎（pseudogranulomatous thyroiditis ） 无痛性产后甲状腺炎:亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（subacute lymphocytic thyroiditis）、产 后甲状腺炎（postpartum thyroiditis） 无痛性散发性甲状腺炎:寂静散发性、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎:急性化脓性甲状腺炎、细菌性、微生物感染性甲状腺炎 Riedel’s thyroiditis: 木样甲状腺炎、纤维化甲状腺炎（fibrous thyroiditis）
甲状腺炎分类
❖病程及起病情况 ➢急性化脓性甲状腺炎（suppurative) ➢亚急性甲状腺炎 (肉芽肿性) ➢慢性甲状腺炎 ❖病因 ➢感染性（化脓性、亚急性） ➢自身免疫性 ➢药物：lithium, interferon alfa, amiodarone, interleukin-2 ➢放射性甲状腺炎 ❖组织病理学：化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎（ Riedel’s: ）
诊断
1 急性起病 发热等全身症状 2 甲状腺疼痛 肿大且质硬 触痛明显 3 ESR显著增快 4 三期表现 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病
治 疗：
早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 •1非甾体抗炎剂:可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤；吲哚美辛 75-150mg/日
临床病程：亚甲炎、产后甲状腺炎和无痛性甲状腺炎
影像和病理检查
24-hour 摄碘率(RAIU) ：鉴别Graves’ disease和甲状 腺炎 甲状腺活检
甲状腺炎的治疗和随访
病因： ➢ 化脓性甲状腺炎：静脉输注射抗菌素 对症： ➢甲亢：对症（beta blockers) ➢亚甲炎：止痛、退热甲减治疗：levothyroxine, 25-50 ug/day initially; 6-8周监测TSH.（永久性甲减） 随访：甲状腺功能状态的观察
11
亚急性甲状腺炎-一般特征
1最常见的甲状腺疼痛疾病 ➢甲状腺疾病的5% ➢男:女=1：3-6 ➢4０－50岁女性发病率最高 2自限性（与病毒感染相关） 3 特征性的局部和全身表现 4 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 5 永久性甲状腺功能减退症 5%-15%
病因与病理
1.病毒 ： ➢柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒 等感染 ➢已证明相关病毒抗体增加（10-20%一过性自身免疫抗体） 2.遗传：多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高 3 病理：巨细胞性肉芽肿 ➢轻、中度肿大 ➢滤泡破坏 巨噬细胞包括巨细胞giant cell
实验室检查
•红细胞沉降率（ESR） ： 早期增快 ，常＞50mm/1h •甲状腺功能与碘摄取率:T3、T4升高，碘摄取率降低的双向分离现象 •甲状腺核素扫描（99mTc或123I）： 无摄取或摄取低对诊断有帮助. •其它
* 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢 •甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）：不推荐
N Engl J Med 2003;348:2646-55.
常用实验室检查
血常规和血沉: 亚急性（ESR）和化脓性甲状腺炎（WBC升高 ） 甲状腺功能：不同阶段表现为不同的甲状腺功能状态；一过性甲状腺功能异常的判断 抗体： ➢抗微粒体抗体（TPO）: 90% Hashimoto’s thyroiditis 阳性， 50%-- 80% silent thyroiditis阳性 ➢TRab: 甲亢病因鉴别 血清球蛋白水平：非特异性指标，但亚急性和 silent thyroiditis升高;可用于观察亚急性甲 状腺炎的病程和甲亢时可以区分silent thyroiditis还是医源性(Tg 低或缺如）
预后
Hashimoto’s甲状腺炎:预后良好；大多数甲状腺功能保持正常，但是甲减的主要原因. 亚急性甲状腺炎:约10%为永久性甲减. 无痛性甲状腺炎: 6%为永久性甲减 化脓性甲状腺炎:大多完全康复 Riedel’s thyroiditis: 甲状腺完全纤维化后发生甲减
亚急性甲状腺炎
subacute thyroiditis
临床特征
热--全身症状：（低烧-高热）常在病毒感染后1-3周发病;伴肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 疼：甲状腺区特征性疼痛-剧痛
逐渐或突然发生 加重因素: 转颈 吞咽动作 放射部位: 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显,少数声音嘶哑\ 吞咽困难 肿：甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大(伴或不伴结节) 质地较硬,无震颤及血管杂音（即使甲亢） 4 甲状腺肿痛:常先累及一叶后,扩展到另一叶
2环氧酶-2抑制剂 :如塞莱西布(Celecoxib) 等 •3糖皮质激素:适用于病情较重者和/或NSAID无效者 ➢ 可迅速(24-48h内)缓解疼痛；改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生 ➢ 初始泼尼松20-40mg/日 维持1-2周；缓慢减少剂量，总疗程不少于6-8周 ➢ 过快减量 过早停药 使病情反复 ➢糖皮质激素治疗后碘摄取率持续降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素 ➢停药或减量过程中反复者，仍可使用糖皮质激素
内容
甲状腺炎概览（outline of thyroiditis） 亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis） 自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis） 药物诱导的甲状腺炎（drug-induced thyroiditis）
甲状腺炎定义
甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢 性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同， 组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、 一过性甲亢或甲减，少数病人发展为永久性甲减。
不同甲状腺炎的同义词
桥本甲状腺炎:慢性淋巴细胞性、慢性自身免疫性,淋巴结样甲状腺肿（lymphadenoid goiter） 痛性亚急性甲状腺炎:亚急性甲状腺炎, 巨细胞甲状腺炎, de Quervain’s甲状腺炎、亚急性 肉芽肿甲状腺炎、假性肉芽肿甲状腺炎（pseudogranulomatous thyroiditis ） 无痛性产后甲状腺炎:亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（subacute lymphocytic thyroiditis）、产 后甲状腺炎（postpartum thyroiditis） 无痛性散发性甲状腺炎:寂静散发性、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎:急性化脓性甲状腺炎、细菌性、微生物感染性甲状腺炎 Riedel’s thyroiditis: 木样甲状腺炎、纤维化甲状腺炎（fibrous thyroiditis）
甲状腺炎分类
❖病程及起病情况 ➢急性化脓性甲状腺炎（suppurative) ➢亚急性甲状腺炎 (肉芽肿性) ➢慢性甲状腺炎 ❖病因 ➢感染性（化脓性、亚急性） ➢自身免疫性 ➢药物：lithium, interferon alfa, amiodarone, interleukin-2 ➢放射性甲状腺炎 ❖组织病理学：化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎（ Riedel’s: ）
诊断
1 急性起病 发热等全身症状 2 甲状腺疼痛 肿大且质硬 触痛明显 3 ESR显著增快 4 三期表现 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病
治 疗：
早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 •1非甾体抗炎剂:可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤；吲哚美辛 75-150mg/日
临床病程：亚甲炎、产后甲状腺炎和无痛性甲状腺炎
影像和病理检查
24-hour 摄碘率(RAIU) ：鉴别Graves’ disease和甲状 腺炎 甲状腺活检
甲状腺炎的治疗和随访
病因： ➢ 化脓性甲状腺炎：静脉输注射抗菌素 对症： ➢甲亢：对症（beta blockers) ➢亚甲炎：止痛、退热甲减治疗：levothyroxine, 25-50 ug/day initially; 6-8周监测TSH.（永久性甲减） 随访：甲状腺功能状态的观察
11
亚急性甲状腺炎-一般特征
1最常见的甲状腺疼痛疾病 ➢甲状腺疾病的5% ➢男:女=1：3-6 ➢4０－50岁女性发病率最高 2自限性（与病毒感染相关） 3 特征性的局部和全身表现 4 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 5 永久性甲状腺功能减退症 5%-15%
病因与病理
1.病毒 ： ➢柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒 等感染 ➢已证明相关病毒抗体增加（10-20%一过性自身免疫抗体） 2.遗传：多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高 3 病理：巨细胞性肉芽肿 ➢轻、中度肿大 ➢滤泡破坏 巨噬细胞包括巨细胞giant cell
实验室检查
•红细胞沉降率（ESR） ： 早期增快 ，常＞50mm/1h •甲状腺功能与碘摄取率:T3、T4升高，碘摄取率降低的双向分离现象 •甲状腺核素扫描（99mTc或123I）： 无摄取或摄取低对诊断有帮助. •其它
* 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高,与甲状腺破坏程度相一致,且恢复很慢 •甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）：不推荐
N Engl J Med 2003;348:2646-55.
常用实验室检查
血常规和血沉: 亚急性（ESR）和化脓性甲状腺炎（WBC升高 ） 甲状腺功能：不同阶段表现为不同的甲状腺功能状态；一过性甲状腺功能异常的判断 抗体： ➢抗微粒体抗体（TPO）: 90% Hashimoto’s thyroiditis 阳性， 50%-- 80% silent thyroiditis阳性 ➢TRab: 甲亢病因鉴别 血清球蛋白水平：非特异性指标，但亚急性和 silent thyroiditis升高;可用于观察亚急性甲 状腺炎的病程和甲亢时可以区分silent thyroiditis还是医源性(Tg 低或缺如）
预后
Hashimoto’s甲状腺炎:预后良好；大多数甲状腺功能保持正常，但是甲减的主要原因. 亚急性甲状腺炎:约10%为永久性甲减. 无痛性甲状腺炎: 6%为永久性甲减 化脓性甲状腺炎:大多完全康复 Riedel’s thyroiditis: 甲状腺完全纤维化后发生甲减
亚急性甲状腺炎
subacute thyroiditis
临床特征
热--全身症状：（低烧-高热）常在病毒感染后1-3周发病;伴肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 疼：甲状腺区特征性疼痛-剧痛
逐渐或突然发生 加重因素: 转颈 吞咽动作 放射部位: 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显,少数声音嘶哑\ 吞咽困难 肿：甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大(伴或不伴结节) 质地较硬,无震颤及血管杂音（即使甲亢） 4 甲状腺肿痛:常先累及一叶后,扩展到另一叶
2环氧酶-2抑制剂 :如塞莱西布(Celecoxib) 等 •3糖皮质激素:适用于病情较重者和/或NSAID无效者 ➢ 可迅速(24-48h内)缓解疼痛；改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生 ➢ 初始泼尼松20-40mg/日 维持1-2周；缓慢减少剂量，总疗程不少于6-8周 ➢ 过快减量 过早停药 使病情反复 ➢糖皮质激素治疗后碘摄取率持续降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素 ➢停药或减量过程中反复者，仍可使用糖皮质激素