有效循环血容量的床边监测

失代偿时

心律失常、低血压 甚至心博停止
术中代偿性休克的原因
缺乏有效监测手段 缺乏实际血容量正常值的概念 手术应激导致血管收缩、血压“ 错误的理论依据：
正常”
手术应激导致抗利尿激素分泌 故术中应限水 大量输注平衡液（晶胶比 2 ：1）
传统血容量监测方法
CVP
静脉的顺应性是动脉的10倍，故胸内压的 变化主要通过静脉血管床来影响血容量，机械 通气和气道阻塞时更为显著。
用动脉压波形估测ECBV(3)
普通麻醉深度下dDown为8～10mmHg。ECBV 不足时，机械通气明显降低前负荷，使CO下降 ，dDown可增加至20mmHg；心功能衰竭时，机 械通气对前负荷的影响不大，dDown的值偏低 。前负荷改变时，dDown甚至较PAWP更能反映 LVEDV的变化。
用动脉压波形估测ECBV(1)
在正压通气时，收缩压改变（SPV）和它 的下降幅度（delta down , dDown）可用来估
测前负荷。
动脉压力波形
dUp SPV
Apnea
dDownt
用动脉压波形估测ECBV(2)
正压吸气开始时，胸内压增加，右室容量减少 ，同时肺血管受挤压，LVEDV 增加，动脉压上升； 数次心跳后，减少的右室容量影响左室，动脉压也 相应降低，形成dDown，它反映了一次机械通气所 致的静脉回流减少量。
用脉氧波估测ECBV(1)
原理同用动脉波估测血容量。 将SPVpleth分为dUppleth和dDownpleth，由于
脉氧波没有单位，上述参数均表示为呼
吸暂停时信号高度的百分比。
脉氧波波形
dUp 或 dUpplet SPV 或 SPVplet
apnea
dDown 或 dDownplet
PV＝血浆容量
PVC（ml） 1578×S 1395×5
S＝体表面积（m2）
RCV＝红细胞容量
ECBV的影响因素
麻醉方式，通气方式，麻醉药物和血管活 性药物的应用，手术操作，失血失液，输血输
液，休克等因素都可以改变ECBV。
血容量的生理控制
CBV包括：
RCV 缺氧控制
PV
血管床紧张度、毛细血管通透、
10 8 6 4 2 0 0
dDown(mmHg)
y = 0.2198x + 0.9642 R2 = 0.3627
10
20
30
dDownplet(%)
有效循环血容量的床边监测
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
于布为
有效循环血容量（ECBV）
对维持术中机体各脏器的灌注具有重要意 义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创
监测的指标。
血容量计算公式
国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式
RCV（ml） 男 女 1486×S-825 1.06×年龄＋822×S
阻抗法估测ECBV
通过研究每一个心动周期胸部电阻抗的变化，根 据 Kubicek 修正公式（将胸腔看作锥台型），用四电 极 法 测 定 心 阻 抗 血 流 图 （ Impedance Cardiogram, ICG ），再通过微处理器计算出 CO 、每搏量、心率、 胸腔液体指数、心室射血时间、射血速率指数等心功 能参数。 无创，操作简便、安全、比较敏感，并可以连续 动态观察，自身对照和动态观察时较为准确可靠。
PCWP
可指导输血、补
液但不是血容量 多寡的可靠指标
CO
尿量
循ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血容量的测定方法
指示剂稀释法：
指示剂容量×浓度 血液样本中指示剂浓度
体内血容量＝
经典方法，目前仍在使用
曾经使用过的指示剂
131
I 或
125
I ～闪烁计数仪
Evans
Blue; Texas Red；ICG(吲哚氰绿)
分光光度计
PAWP(mmHg)
20 10 0 0 2 4 6 8 10 dDown(mmHg)
PAWP~SPVplet
PAWPÓ ë SPV plet
30 y = -0.2916x + 19.617 R2 = 0.2721
PAWP(mmHg)
20 10 0 0 10 20 SPVplet(%) 30 40
PAWP~dDownplet
格低廉。 一些体液和神经原性的因素，如手术操 作及麻醉用药，可能对脉氧波波形有影 响，应综合考虑以减少误差。
用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(1)
Valsalva手法(气道压力30cmH2O维持10秒
）时最后一次心跳的收缩压与手法前呼
吸暂停时的收缩压比值(arterial
pressure ratio, APR）可用来估测PAWP 以及ECBV。


用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(4)
PAWP与LVEDV呈指数相关，并且受心室顺
应性的影响，左心衰时不能准确反映
LVEDV。
APR较PAWP更能反映出LVEDV的变化。
用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(5)
最常见的并发症是低血压，尤其是当病人有效循
环血容量不足和/或应用扩血管药物时，应备有升 压药物。当收缩压低于9.3KPa时，应释放气道正 压。 颅内高压和肺大泡的病人不宜使用。 心律失常(如房颤)的病人严禁使用。 患有严重肺疾患时，肺的顺应性下降，对 Valsalva手法的心血管反应迟钝，应用APR可能会 低估PAWP的值。
舒张期末面积指数(EDAI)
EDAI并不能精确预测容量负荷。不存在低血容量 的病人，EDAI个体差异很大。当左心室功能不全时， 尽管EDAI的值大大小于正常范围（通常<5cm2/m2）， 但并不等于低血容量。 另外，脓毒血症病人对输液负荷可有正常充盈压 的心室舒张，此时，心脏每搏指数可能增加，且与原 来的EDAI无关。这些说明了EDAI对容量反应的预测价 值不高。
胶体渗透压、组织含水量
ECBV的调节
通过机体自身的中枢神经调节、植物神经 调节、神经反射和体液调节，以及外界的输血
输液、强心利尿等处理，维持适当的CBV，是
维护机体内循环稳定的关键。
ECBV～病理状态
在内毒素血症及一些病理状态下，基本处 理方法就是补充血容量，这是低血压和脓毒血
症病人获得足够再灌注的关键；而当机体存在

PAWP~SPV
PAWPÓ ë SPV
30 y = -1.2561x + 22.541 R2 = 0.4831
PAWP(mmHg)
20 10 0 0 5 SPV(mmHg) 10 15
PAWP~dDown
PAWPÓ ë dDown
30 y = -1.318x + 19.466 R2 = 0.4626
或潜在循环衰竭时，ECBV可用来估测心脏前负 荷和心脏功能，调整出入水量。
急性低血容量
严重者：

休克、低血压、需立即处理
轻度者：

无低血压，甚至可无临床征象
系血管收缩代偿所致（代偿性休克）
代偿性休克
术中多见 导致
内脏、皮肤低灌注 消化道粘膜缺血 组织酸中毒，炎性介质释放，启动SIRS
经食管超声心动图(TEE)估测ECBV(3)
TEE可观察前负荷、后负荷与心肌肌力的动态变化， 提示低血容量休克、心源性休克和高动力休克等。排除心 包填塞、低血容量及心脏大血管病变引起的血流动力学改 变。 血流时间与周期时间这两比率乘积大于0.05时，可排 除低血容量。 另外，根据晶片的压电效应、逆压电效应，还有类似 的探头位于气管隆突上的经气管多普勒（Transtracheal dopple ultrasound, TTD ）。
PAWPÓ ë dDown plet
30
PAWP(mmHg)
y = -0.4398x + 19.425 R2 = 0.389
20 10 0 0 10 20 30 dDownplet(%)
PAWP~APR
PAWPÓ ë APR
30
y = 0.2066x - 0.382 R 2 = 0.5147
PAWP(mmHg)
无创脉搏染料密度法(PDD)估测ECBV
由Haruna和Iijima等人报道，根据脉氧仪的原理 ，测量两个波长的光吸收比率、血红蛋白浓度，获得 动脉吲哚氰绿的染料密度图，推算出循环血容量。 床边监测，能计算心输出量、肝脏血流灌注。与 标准方法的相关性强、误差小。 每次测量 CBV 均需静脉注射 ICG; 并且需要特殊的 仪器;低血容量时，红细胞分布不均会导致误差 ;肝功 能衰竭时，测量间隔时间延长；受到分析精确性、指 示剂泄漏、组织吸收等因素的限制，得到的不是 CBV 的精确值。
用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(3)
Uehara等人推导出以下公式：(APR－
1)(Ved－Vo)=－△Ved (Ved为LVEDV，Vo 为收缩末期容量，△Ved为 Valsalva手 法引起的Ved的变化)。 不同的△Ved时，APR和Ved相关，且与心 肌收缩力和外周血管阻力均无关。 △Ved与气道正压的大小以及维持时间的 长短有关。
缺点：设备昂贵，操作复杂，有潜在放射性
危害，不适合临床应用，且不能实时、连续
地监测。
经食管超声心动图(TEE)估测ECBV(1)
TEE从心脏背面观察，信号衰弱减少。探头 易固定，不影响心血管手术，可以在床边连续 监测。 TEE可以测量心排血量，心脏充盈压和左心 室舒张期末面积指数（ LVEDAI ），还可以监测 心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠 状动脉等经胸壁径路难以观察的部位。
20 10 0 40 60 80 APR(%) 100 120
SPV~SPVplet
SPVÓ ë SPV plet
15
y = 0.2252x + 2.4206 R 2 = 0.5082
SPV(mmHg)
10 5 0 0 10 20 SPVplet(%) 30 40
dDown~dDownplet
dDownÓ ë dDown plet
Valsalva手法时 动脉压力和气道压力波形的变化
Art
APR
Paw
30cmH2O
10s
用动脉的收缩压比值(APR)估测ECBV(2)
Valsalva手法增加胸内压，导致动脉收缩压的相
应改变，从而预测PAWP。 当气道压力过高，持续时间过长时，血压下降明 显，引发的自主代偿反应可以影响心肌收缩力、 心率和外周血管阻力，以维持心输出量的稳定。 为减少该代偿反应的影响，在应用Valsalva手法 时，气道压力于30cmH2O 维持10秒。
signal amplitude
用脉氧波估测ECBV(2)
脉搏血氧饱和度仪根据血红蛋白的光吸
收性原理进行监测，其波形由代表心脏 泵血的快波和代表呼吸波形的慢波两部 分组成。
用脉氧波估测ECBV(3)
SPVplet、dDownplet也可以精确估测ECBV。 脉氧波是一种无创监测，操作简便，价
经食管超声心动图(TEE)估测ECBV(2)
国外已将TEE列为心血管麻醉的常规术中监 测。 LVEDAI 较 PAOP 能更精确地反映左心室前负 荷，可用来观察急性失血时左心室的功能及出 血后补液治疗的最大心室反应。 TEE的缺点是可能引起食道穿孔、暂时性声 带麻痹、心律失常、喉痛等并发症。