肝硬化失代偿期护理查房(最新版)

代偿期
实验室检查
3 肝功基本正常
临床表现
全身症状 1
疲倦乏力皮肤 干枯粗糙，面色灰暗黝黑
食欲减退是最常见 肝硬化晚期症状
2
消化道症状
门静脉高压 3
表现为食道静脉 曲张，脾大和腹水
临床表现
肝硬化腹水 4
肝硬化腹水形成
鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、 胃肠道出血
5
出血倾向和贫血
内分泌失调
6
性可有乳房发育，性功能 减退女性可有闭经，不孕等
评价：患者住院期间营养均衡体重稳定
护理措施
三、活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关
嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息 协助病人的日常基本生活 与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力 确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床 栏防跌倒
护理评价：患者住院期间逐渐有活力
护理措施
四、 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关
肝硬化失代偿期护理查房
1
相关知识
目录
CONTENTS
2
病例简介
3
护理原则
4
健康宣教
一
相关知识
概述
肝硬化（liver cirrhosis）
由一种或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈进行性、 弥漫性、纤维性病变,是临床常见的慢性进行性肝病。 肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、 变硬而导致肝硬化，该病早期无明显症状，后期则 出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍， 直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。
入院时间：2019年10月13日
婚姻：是
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
主诉：腹痛伴全身乏力3余月，三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性
变大，无腹痛、无恶心、无头痛、呕吐、无畏寒、发热、无胸闷、气促、
无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头晕，无视物旋转
病例简介
体格检查
T 37.7℃，P 112次/分， R 20次/分，BP 117/74mmHg
专科检查
皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿 大，未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿 性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、 未见腹壁浅表静脉曲张，移动性浊音阳性，肠鸣音4 次/分，双下肢轻度凹陷性水肿
辅助检查
肝硬化并腹水，脾大
腹部彩超
电子胃镜
胃窦溃疡 十二指肠球炎
相关诊断
护理措施
一、 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关
嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以 减轻水肿 避免腹内压剧增，避免剧烈咳嗽，打喷嚏、 用力排便等 限制钠水摄入，无盐或低盐饮食，进水量控 制在1000ml/d 病情观察，监测病人的生病体征，测量病人 的腹围和体重，准确记录出入量 保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙
评估病人意识状态，有专人陪护，做好安全 防范措施 饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为 原则，少吃多餐，严禁烟酒 遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防 止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂 遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，做好 急救准备
护理评价：患者住院期间未发生并发症
护理措施
六、焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关
护理评价：患者体液得到控制
护理措施
二、 营养失调：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退及吸收障碍有关
饮食护理，给予高热量、高蛋白质、 高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。 限制钠水摄入，食用含钠低的食物， 例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免 食用咸肉、酱菜、酱油等 卧床休息，增加营养，加强支持治疗， 对病人的营养状况进行监测，必要时 遵医嘱给以静脉补充足够的营养
流行医学
全世界肝硬化人群平均发病率为 17.1/10万，在美国、西欧、由肝硬化 引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血 管疾病和意外事故，占死亡原因的第5 位，且近10年来其死亡率还在不断提高
病因 营养障碍 1
2 病毒性肝炎
药物中毒 3
4 慢性酒精中毒
血吸虫病 5
6 胆汁淤积
代谢障碍 7
8 循环障碍
嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和 其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁， 做好压疮预防 保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过 高，沐浴后可使用性质温和的润肤品 为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔 皮肤，以免皮肤破损
评价：患者住院期间无皮肤破损
护理措施
五、潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病
三、用药指导
按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量， 时间和方法
四、照顾者的指导
指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。 信心观察，及时识别病情变化，及时就诊
加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安 慰和支持 向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有 效的病例，增加治疗信心 指导家属在情感上关心和支持病人，减轻 病人的心理压力
评价：患者住院期间焦虑有所缓解
四
健康宣教
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一、休息指导
保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳 感和其他症状为度
二、知识指导
帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。 树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则 和计划
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3
肝硬化失代偿期、腹水 胃溃疡 十二指肠球炎
三
护理措施
护理问题
1. 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 2. 营养失调：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退及吸收障碍有关 3. 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 4. 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关 5. 潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病 6. 焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关
病因流程图
一(多)种病因
1
血管床闭塞 扭曲、缩小
4
2 肝细胞变性坏死
3
肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成
肝脏血循环紊乱 5
6
门静脉高压 肝功能减退
7 慢性肝病
肝硬化分期
肝功能失代偿期
二
肝功能代偿期
一
临床表现
症状
乏力、食欲不振，伴有恶
1 心，呕吐、厌油腻、腹胀、
腹泻、上腹不适等
2
体征
肝、脾轻度肿大
治疗原则
休息、饮食
热量2000-3000卡/d，蛋白100g/d
1
腹水治疗
3
腹水治疗
中药治疗
5
消症益肝片 乙肝扶正胶囊
2
药物治疗
无特效药，消化酶，秋水仙
碱有抗炎及抗纤维化作用
4
手术治疗
手术治疗
6
细胞治疗
自体骨髓干细胞移植
二
病例简历
病例简介
姓名：陈XXX
性别：男
科室：消化科
职业：工人
民族：汉
年龄：55岁