ChildPughC级肝硬化行脾切除术49例分析

Child-Pugh C级肝硬化行脾切除术49例分

析

作者：顾勇，李宏欣，赵国阳，赵翰林，孙跃明

【摘要】目的改良手术方法并加强合理的围手术期治疗，以减少Chid-Pugh C级肝硬化患者的手术死亡率。方法回顾性分析Child-Pugh C级肝硬化行脾切除术49例。取正中切口，分别用传统方法行脾切除术19例，原位法手术组30例，围手术期治疗因病施治，重点突出。结果 49例中5例死亡，传统方法组死亡5例，手术死亡率为26.3%，原位法手术组死亡率为0。结论在手术操作熟练、方法得当的情况下，Child-Pugh C级肝硬化患者可以行脾切除手术治疗。

【关键词】 Child-Pugh C级；手术死亡率；原位法脾切除术；围手术期治疗

【Abstract】 Objective To reduce the operative mortality of patients with cirrhosis of Child-Pugh C by improving operative procedures and strengthening perioperative treatment.Methods The clinical data of 49 patients with cirrhosis of Child-Pugh C receiving splenotomy were retrospectively.analyzed Conventional procedures of splenotomy were used for 19 patients and in situ procedures were used for 30 patients by median incision，taking treatment suited to conditions and stressing the main points in perioperative period.Results 5 patients were died in the 49 patients，all 5

the patients were part of the group of conventional procedures and there was no death in situ procedures.Operative mortality was 26.3%.Conclusion Under the conditions of perfect operative procedure and proper operative method，splenotomy is feasible for patients with cirrhosis of Child-Pugh C.

【Key words】 Child-Pugh C；operative mortality；in situ procedures；perioperative treatment

国内外多数学者认为，Child-Pugh分级与手术死亡率有明显关系，而与手术的远期生存率无关。而Child-Pugh C级被多数学者列为手术禁忌，但由于脾亢造成患者严重贫血、凝血功能不全、抵抗力下降，造成患者生活质量严重下降，或由于反复发生上消化道出血危及生命而不得不选择手术。由于病脾可促进肝纤维化和肝硬化的形成，且免疫功能减退，无保留价值，肝硬化的病脾不宜保留的观点已逐渐形成共识。总结1994～2004年Child-Pugh C级肝硬化患者行脾切除术共49例，其中17例同时行贲门周围血管离断术。认为改良手术方法并加强合理的围手术期治疗，可明显增加手术可行性，大大减少手术死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男38例，女11例，年龄25～61岁，按1983年肝功能分级试行标准，参照术前1周的检查结果(术前准备前)，以最重1项指标为定级标准，不重复统计，见表1。

表1 两组患者一般情况对比（例）

1.2 手术方法所有患者均采用正中切口入路，1999年10月以前，术前采用传统手术方法切脾，步骤和要点按传统手术方法常规操作［1］，结扎脾动脉后手指钝性分离脾结肠、脾肾、脾膈韧带，将脾脏托出腹腔，再离断脾蒂，移除脾脏。此后，术者采用原位法切脾，方法：脾周韧带均在直视下钝锐结合、小心逐步分离，1mm以下直径的血管可用电凝切断，1mm以上直径的血管结扎处理。2003年以后采用彭氏多功能手术解剖器［2］做组织解剖。步骤和要点：(1)结扎脾动脉。(2)在尽量保持原位的状态下处理所有的脾周韧带，可逐一分出其中的曲张血管，包括胃短血管、脾蒂与胰腺、结肠左曲、左肾、左膈以及后腹膜之间的交通支，分别结扎。此过程中，最上和最下的血管均难处理，暴露脾上级的血管时，助手在右侧将胃向右上方翻起，术者在左侧将脾上级从后方略向上托起并略向内下方靠拢，暴露脾下极时，则将下极向上内托起，如此均可从容操作。困难时采用腹腔牵开器协助暴露，或用纱布将上下极垫高，熟练操作可暴露满意。(3)待脾周韧带基本离断后，脾蒂与周围游离，再进一步裸化脾蒂血管，采用二级脾蒂离断法［3］，先切断结扎脾蒂分支，再切断结扎脾蒂主干。(4)离断脾蒂后方增厚的韧带。离断后，脾脏即可移除。

1.3 围手术期治疗 (1)支持治疗和防治感染必须作为基本的重点治疗。除术后常规的营养配给外，需要给予白蛋白和支链氨基酸，贫血者给予输血，免疫力低下者给予输血浆和丙种球蛋白。合理使用抗生素，严格控制感染的发生和发展。(2)最大限度控制术中和术后的出血。除常规的止血药物外：①应尽量减少手术操作带来的不必要的