(完整版)病历环节质量管理方案

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临床科室病历环节质量管理实施方案
为了进一步加强医疗质量管理,特别是加强病历环节质量,强化临床诊疗规范,降低医疗风险,保障医疗安全,提高医疗水平,为患者提供更优质的服务,根据《四川省住院病历质量评分标准》,特制定本方案。

一、组织管理
成立医院病历环节质量管理小组
组长:副院长
副组长:医务科科长
质控部主任
工作职责与工作内容:
1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查,并对发现的问题做出整改和奖惩决定,管理小组办公室设在质控部,办公室主任由某某担任。

2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组,组长为科室主任,成员应包括医疗组长、质控员、护士长。

科主任为科室医疗质量负责人,科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控,各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查,发现问题及时整改。

3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训,科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。

二、总体要求:
1、为便于管理,目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统,进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作,上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。

2、要求每位医师要高度重视病历书写,严格审核,避免拷贝、粘贴错误,确保病历质量。

3、全院病历模板格式不得私自创建或更改,保证全院病历格式的统一。

4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版,以规范医师书写。

5、打印纸张一律采用A4规格。

6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确,我院要求凡涉及签名的项目,医师必须手写签名。

7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写(包括住院证签名)。

三、医嘱单、体温单打印及签字要求:
1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范,医嘱单在患者出院后统一打印,体温单满页后及时打印。

2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。

四、病历书写、打印要求
1、入院记录要求在24小时内完成,并及时打印,打印字迹必须清晰。

入院记录完成后为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属及时签字予以确认,
2、一般项目必须填写完整。

3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。

4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写
5、体格检查、专科检查符合书写规范,不漏项。

6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。

7、如入院后诊断与初步诊断不一致,应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断,并及时
签名。

8、第一次的病程记录统一标识为:“病程记录”,要求书写位置居中且与时间在同一行。

不能标示“首次病程记录”或“首次病程”等,首次病程记录应在8小时内完成。

9、上级医师查房意见仍按医院统一模板书写。

正文书写第一行应空2字后开始书写,第二行及以后顶满格书写。

10、医师签名应在正文下一行的右下角位置。

手写签名位置:统一在打印体的右侧。

11、病程记录原则上要求写满一页打印一页。

(特殊情况:如存在医疗安全隐患、封存病历等虽未满一页也可打印,之后内容可以续写续打)。

抢救记录、输血记录必须按照医院要求规范书写,抢救记录未能及时书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记。

手术病人的病程记录在术前要全部打印出来,手术后的病程记录可续写续打。

12、术前小结、术前讨论、手术记录单独一页书写,并及时打印、签字。

13、所有运行病历必须按规范排序。

五、病历首页填写要求
1、首页中凡涉及医师需填写的项目在病历出科前必须按要求填写准确、齐全,不得有漏项、错项。

2、诊断名称、手术操作名称要尽量准确规范,以便准确编码。

3、病历首页共计2页,要求正反两面打印,注意顺序正确。

六、处罚规定
1、质控部检查运行病历时如发现科室任意篡改、伪造病历,每份病历扣罚责任科室当月奖金500元/份;同一科室发生两次上述情况,将加倍扣款。

2、质控部检查运行病历时发现以下情况,每份病历扣罚责任科室当月奖金100元,同一科室发生两次上述违规行为,扣罚责任科室当月奖金200元。

连续三次检查均发现上述同样问题,将加倍扣款每份400元。

(1)病人入院24小时以上无入院记录、再入院记录;
(2)抢救病人在抢救结束6小时后无抢救记录;
(3)实施全身或椎管等麻醉方式的手术病历无麻醉记录;
(4)手术病历术后24小时后无手术记录;
(5)在病历中摹仿或代替他人签名。

3、质控办检查运行病历时发现以下单项否决的乙级项目,每份病历扣罚责任科室当月奖金50元,同一科室发生两次上述情况,扣罚责任科室当月奖金100元;连续三次以上检查均发现上述同样问题,将加倍扣款每份200元。

(1)入院记录、再入院记录未在24小时内完成。

(2)首次病程记录未在8小时内完成或缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划;(3)未在6小时内及时完成抢救病人的抢救记录;
(4)入院48小时内无主治医师首次查房记录;
(5)病危病人未按要求随时记录病程(每天至少一次);
(6)无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内(接班后24小时内)完成;(7)转科病人病历中24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录;
(8)输血病人无输血同意书或无患者或其法定/委托代理人签名;
(9)缺特殊/有创检查及治疗同意书或无患者或其法定/委托代理人签名;
(10)无术前小结,二级以上择期手术病历未书写术前讨论记录;
(11)无手术同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名;
(12)无麻醉同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名;
(13)手术记录未在术后24小时内完成。

3、质控办检查运行病历时发现以下问题,每份病历扣罚责任科室当月奖金20元,同一科室多次发生同一问题,将加倍扣款每份40元。

(1)满页病历和体温单未及时打印;
(2)运行病历排序混乱
(3)病历满页打印后,各级医师未及时签字(超过3天者)。

(4)普通病程记录、术后记录未及时书写(超过时限2天以上者)。

质控部
2014年9月30日。

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