母胎Rh血型不合新解讲解

治疗
宫内输血：胎儿腹腔穿刺或脐静脉穿刺宫内输 血
适应症：（1）血型不合所致免疫性溶血性贫血 （2）胎儿严重贫血，HB6g/L （3）母亲血型抗体进行性上升者， ABO血型不合，抗体效价≥1：512； RH血型不合，抗体效价≥1：32 （4）胎儿水肿、腹水 （5）羊水胆红素升高
治疗
宫内输血时间：22~34周，每2~3周输一次 尽早终止妊娠：孕周＞35周 指征：1、凡既往有不良妊娠史者，在ABO血型
？
遗传学
Rh基因座位于1p34－p36，RH血型抗原有六 种：D、d 、C、c、E、e抗原，D的抗原性最 强，依次为:D> E> C> c> e，D抗原引起的胎 儿和新生儿溶血性疾病最严重，也最常见。
RhD基因缺失个体，红细胞膜不表达D抗原， 称为RhD阴性。
发病机制
Rh血型不合引起的同种免疫溶血的机制： Ⅱ型超敏反应
不合，抗体效价≥1：512， RH血型不 合，抗体效价≥1：32 2、胎儿水肿 3、羊水胆红素高，脐血胆红素≥4mg% 4、胎窘 5、母体抗体效价突然降低，胎儿心音出现杂音， 尤其妊娠后期合并羊水过多 6、本次怀孕一般情况良好，为减轻母亲抗体对胎 儿更多影响，亦主张预产期前分娩
治疗
分娩期处理：提前3~4周住院待产，产程中尽 量避免使用麻醉药与镇静剂，胎儿娩出后立即 断脐，保留10cm长脐带以备输血用，产后72小 时肌注抗D丙球300ug
母胎Rh血型不合
引言
Rh血型的发现和种族、地理分布
1940年Landsteiner和Weiner将恒河猴（Rhesus Monkey）的红细胞注入豚鼠体内后，得到一种血清抗 体，它能凝集85％的白种人的红细胞，证实了白种人的 红细胞与恒河猴的红细胞有共同抗原，取名“Rh抗原”。
Rh阴性的频率
白人 15% 黑人 4－8％ Basques人 最高达34% 日本人 <1％ 我国汉族人群 <0. 5% 维吾尔族 ≈5%
Βιβλιοθήκη Baidu
孕妇Rh阴性，胎儿发生Rh溶血机率是1/20
胎儿为Rh阴性
无反应性个体（30％）
？
对Rh抗原刺激不敏感，产生的抗体效价低，亲 和力弱
ABO血型不合的保护机制：Rh血型抗原强度只 是AB血型抗原的1/10
新生儿处理
预防
应用方案 未致敏Rh阴性孕妇，妊娠28W应用300µg （ACOG）
ABO血型不合
保护意义，使母体致敏率下降20％，胎儿Rh溶 血和严重程度降低
Rh 血型不合溶血病绝大多数发生在母儿ABO 血型相合的妊娠中
临床表现
宫内发病孕周
50％发生在18－34W 50％发生在34W至足月
贫血
轻度 Hb <0.84 MoM 中度 Hb<0.65 MoM 重度 Hb <0.55 MoM
母亲为Rh阴性 胎儿为Rh阳性 初次妊娠时，胎儿红细胞经胎盘入母体循环 母体被胎儿红细胞的D抗原致敏，发生初次免
疫应答，产生抗D－IgM抗体，其分子量高达 900KD，不能通过胎盘；IgM抗体的产生非常 缓慢，需要2－6m
发病机制
再次妊娠又有少量胎儿红细胞进入母体，发生 再次免疫应答，几天内产生大量高亲和力抗D －IgG抗体，其分子量为160KD，能通过胎盘屏 障
孕周
孕周增加，经胎盘胎－母输血（fetomaternal transplacental haemorrhage, TPH）发生率增加，Rh溶 血风险增加。TPH发生率
早孕期 3％ 中孕期 12％ 晚孕期 45％
Rh溶血的影响因素
胎儿性别
男胎发生水肿胎的风险和围产期死亡率分别是 女胎13倍和3.38倍
高胆红素血症：核黄疸
临床表现
胎儿水肿
腹水、胸水、心包积液、睾丸鞘膜积液、皮下 水肿、囊性水囊瘤、肝脾肿大、羊水过多、胎
盘水肿（厚度≥4cm）
腹水最早发生，此后出现胸水和头皮水肿
胎死宫内
诊断和产前诊断
病史：流产、死胎、死产、水肿胎、新生儿溶 血病史
实验室检查：第一次在孕16周测抗体效价作为 抗体基础水平，此后每隔2~4周重复一次测定 抗体上升速度。ABO血型不合，抗体效价≥1： 512；RH血型不合，抗体效价≥1：32时提示病 情严重，胎儿预后较差。
IgG抗体进入胎儿循环与红细胞表面的D抗原结 合使其致敏
致敏红细胞激活补体或被胎儿肝脾吞噬系统破 坏，发生溶血；可致胎儿贫血，黄疸，严重者 出现心力衰竭，水肿甚至死胎。
发病机制
Rh溶血的影响因素
孕次
初次妊娠，通常不发病；发病罕见（曾误输Rh阳性血或 外祖母学说）
孕次越多，抗体效价和亲和力越高，胎儿溶血越严重， 发病孕周越早
胎儿血型鉴定：绒毛、羊水血型物质测定 B超检查：除非严重的胎儿水肿，B超对胎儿严
重贫血不能预报
诊断和产前诊断
多普勒检测：贫血胎儿脐静脉肝内部分血流加 速，贫血胎儿脐静脉扩张和高速血流说明循环 运动已过度。
羊水胆红素测定：胎儿严重溶血时羊水呈鲜黄 色，胆红素吸光度OD450＞0.06为危险值， 0.03~0.06为警戒值，＜0.03为安全值。羊膜腔 穿刺一般在孕30~32周开始，可每2周一次。
孕期处理：孕期严密监测，有条件者可于早中 孕期了解胎儿血型。
治疗
胎儿宫内情况监护：20、26、30、34周B超监测 中药治疗：茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草
6g 提高胎儿抵抗力：孕24、30、33周左右各进行10
天综合治疗。 免疫治疗：抗D免疫球蛋白300ug/次
静滴IgG 母体血浆去除：每次不超过600ml
诊断和产前诊断
其他：正常胎盘与胎儿体重之比1：6或1：7。 有溶血时可在1：6以下，甚至达1：3~1：4 检查脐血血型，特异性抗体，血常规，血清胆 红素，有核红细胞等
治疗
对未致敏的RH阴性孕妇在6~8周后的流产或分 娩RH阳性婴儿72小时内肌注一次300ug抗D免 疫球蛋白，对多胎、前置胎盘、胎儿娩出困难 等抗D应加倍。对RH或ABO 血型抗体滴度增 高者，可于非孕期、孕期进行母体血浆置换降 低母血抗体水平。