星原 精益安全行为认知模式及案例191008

自己的行为怎么管？
1.认知模式 ①“有或没有，当作有……” 2.确认模式 ②安全自我提醒 ③安全确认四步法 3.专注模式 ④一次只做一件事 4.报告模式 ⑤报.联.商 ⑥隐患反馈 5.暂停模式 ⑦不确定时，停下来 6.逃生模式 ⑧安全站位 ⑨确定逃生路线 7.反思模式 ⑩安全反思（安全AAR）
注：方法⑤选自【日】古贺传浔 著《报.联.商》电子工业出版社 2016年3月 方法⑦选自 三藏 著《重新定义安全》 中国财政经济出版社 29016年9月
对公司危化品岗位、库房重点检查及各分公司危化品巡检表执行情况
作业时加绝缘档板 设专人监护
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如果对电气设施设备作业 时把没“电”当有“电” 对待，确认：1、2、3…
如果高空作业把没“人”当 16
有“人”对待，确认：1、2 、3…
②无论有没有煤气，当有煤气来看待; 案例 山西天泽煤化工集团股份公司5.20事故
事故配电盘 后侧及电弧 崩开的母排 防护罩
接零工作线 误插入散热 孔内
事故调查与原因分析。 经现场勘查，垂直母排下侧三相短路，防护罩崩开。事故原因如下： 1.干活时不小心将工作零线（1.5mm2）碰到防护罩内带电母排上，造成 母排对地短路放电，电弧引起母排三相短路，高温电弧将周继春灼伤， 是直接原因。 2.经查看现场短路部位，现场没有采取误碰带电母线的绝缘隔离措施， 工作票中相应的安全防护措施不完善，是间接原因。 3.现场没有专职的监护人员，当现场有危险因素时，未能及时发现，是 间接原因。 4.电气车间对员工的安全培训每月按计划进行，周继春作为电气专工， 以记录人的身份参加了车间主任的安全培训，但供热站缺少对管理干部 的安全培训，是间接原因。
间接原因：
1.检修管理不够规范
三向沟通 表述-反馈-确认
2.属地管理没有落实
3.变更管理没有开展
4.交接班管理不细致
5.操作前缺沟通确认
6.缺能源隔离与挂牌。
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⑤无论有没有隐患，当有隐患来看待；……
XX年2月18日，华中某制桶厂在生产过程中，一名桶身料 磨边机操作工因砂轮选用不当，造成砂轮轴突然断裂飞出 伤人事故。
安全认知模式
如果进入受限空间作业 把没“煤气”当有“煤气”对 待，确认：1、2、3…
维修人员当时是怎么想的？ 他为什么会敢于进入罐内？
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③无论有没有人， 当有人来看待；
2004年8月22日，车间工人赵天义在取卡在刮板机中的铁条时，由于中 控室人员在没有落实具体情况下，贸然开机，造成赵天义右臂截肢，经 鉴定为五级伤残。给个人、家庭造成了严重的伤害，给企业造成了严重 的经济损失，是临沂江泉饲料有限公司建厂以来最大的人身伤害事故。 安全警示： 1、不按照操作规程会出现严重后果，不严格按照设备检修挂牌制度。 2、各操作环节之间的协调不力会造成安全事故。 3、“三不伤害”的含义？ 4、安全意识淡薄，安全管理漏洞。 5、安全确认、三向沟通不到位。
有应 用的
1、我这样做安全吗？上下举起落下敲打支承 影响 中的模具？
2、哪些地方不安全？举起二锤时，旁边站人 不安全？戴手套不安全？
3、怎样做才安全？确认旁边无人，不戴手套
制表人
周元国
安全员
陈云
车间主任
不会 受伤
砸伤 的几 率增 加
蒲小军
2.确认模式 ③安全确认四步法
热风作业 标准作业程序
编码：LT-GL-001 单位：1#高炉
8月15接气管；施工结束，未拆气管撤离。
10时11分16秒氮化炉内因压力过高（该炉使用压力0.08MPa~0.1MPa）炉盖崩 断、压紧螺栓弹起。当时站位？
3天半
16秒
8分钟
3天半 无交 接及 管控
16秒 打开 压缩 空气
8分钟 后氮 化炉 超压 气爆
“8.19”事故给我们的教训：
直接原因：打开了接通炉内的压缩空气（压力约0.56MPa）阀门并在通气前关 闭了炉盖上的排气阀打开了接通炉内的压缩空气（压力约0.56MPa）阀门并在 通气前关闭了炉盖上的排气阀。
让普通的员工都能很容易 理解做到的行为管理方法
精益安全行为管理
适合企业 应用的行为管理方法！
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⑤ 领导
行为
④ 群体行为
③ 人与人之间的行为
②
本土化安全 行别为人的管行理为
①
我的行为
领导层次 ［关键］ 群体层次 ［重点］
个体层次 ［基础］
知为行为安全模型-【五级浮屠】
二、行为认知模式及其案例
执行与自律
① 无论有没有电， 当有电来看待；
某供热站7.21事故分析
事故发生时间：2014年7月21日上午10：10分 事故发生地点：某供热站二6#配电室 作业人员：安全专工周继春、检修工任英男 概况：车间安排电气专工周继春和检修工任英男去6#炉配电室维修低压 备用抽屉。车间主任刘正之签发《电气第二种工作票》，二人于8点30分进 入配电室进行作业。10：10分左右，周继春在修复6#炉旧配电柜低压抽屉 后面二次线路时，垂直母排下侧发生瞬间弧光短路，将正在接线的周继春 左右胳膊、双手及膝盖灼伤。在柜子前面干活的任英男，立即利用周继春 的手机打电话通知其主任刘正之。刘正之赶紧联系车辆将其送往市医院。
事故案例：砂轮选用不当飞出伤人事故
1.事故经过 2月18日15时许（初12），某制桶厂在生产过程中，磨边机操作工李某更换被磨损的砂轮 ，在他装夹好砂轮，开机后直腰站稳的瞬间，砂轮轴突然断裂飞出，击中左眉骨处，致使 李某当场仰面倒地，断裂的砂轮轴连同砂轮反弹于李某右前方4m开外。经送医院及时治疗 保住了性命，但造成左眼球破裂伤，导致左眼失明，直接经济损失逾万元。 2、事故分析 事故发生后，经勘察发现，李某在操作时因无合适的砂轮可用，选用了因发错料的较大外 圆的砂轮，准备开机后先修磨砂轮，然后再磨削钢板。因不合适的砂轮加大了离心作用， 加剧了砂轮轴的扭断趋势。同时，李某在开机前未点动试车，有违章操作行为。 综合分析，这起重伤事故的原因归纳如下： 一、直接原因是由于砂轮材质不符合要求（错发料），选用砂轮太大。 间接原因一是砂轮轴硬度太低，未达到设计要求。 二、在生产条件不具备时，违章作业，即生产管理人员在明知砂轮轴机械性能未达到设计 要求情况下，仍投入使用。
2014年5月20日23时许，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂 造气车间更换蒸汽缓冲罐过程中，发生了一起煤气中毒事故，事 故共造成2人死亡、1人轻微中毒。作业中，一名维修清理人员在 未办理受限空间作业证、也未采取任何防范措施的情况下违章进 入罐内作业中毒晕倒，随后一名管理人员也未采取任何防范措施 进行施救并中毒晕倒，工厂随即组织相关人员将两人施救后送往 医院，该二人经抢救无效死亡。另有一名救援人员受到轻微中毒 伤害，经救治已出院。 事故暴露出该企业安全生产主体责任落实不到位、检修作业未严 格落实安全措施、从业人员安全意识淡薄等诸多问题。
车间：高炉
岗位名称：热风岗位
作业活动名称：换炉、 烧炉
作业人数：2
编制人：张宇
审核人：王亮 批准人：陈明
日期:2019年5月20 日期:2019年5 日期:2019年5月
日
月23日
25日
劳保用品：工作服、安全帽、手套
使用工具：煤气报警仪
作业环境与条件：高温、煤气
项目 1
作业准备 2 3 4 5
作业程序 6
编号：JY-AQ-04-08-01 车间：模具车间 班组：钳工 完成时间：2019年7月16日
岗位：修模钳工
作业名称： 使用二锤
主要风险：砸伤
作业 步骤 描述
安全
自我 提醒
1、将支承固定放好位置 2、站好位置双手拿二锤
应用
3、上下举起落下敲打支承中的模具，待模具 结果 落下
4、放下二锤、取出支承中的模具模垫并归位 或没
三是安全意识淡薄，操作前应点动试车，而李某违反了这一操作规程。因此，这 起重伤事故是一起责任事故。因疏忽大意、违章操作和偶然因素的累加导致。 3、事故教训 这起事故的发生，从操作者心理角度讲是由于心存侥幸，认为不可能发生事故， 以前可能也出现过这样的情况，通过磨削砂轮达到要求，从技术上讲有可行性，但 是许多事故的发生就是由于侥幸心理的原因。总结教训时，应注意分析操作者的心 理因素，这对于其他职工都有教育意义。 4、防范措施 （1）强化各单位及岗位人员的安全生产责任制，严格生产作业现场的安全监督、 检查和考核，修订完善安全可靠的管理规程，严格磨料、磨具的使用审批手续。 （2）应从多方面来分析事故产生的原因，从而使职工吸取事故教训，提高职工的 安全意识和预防事故的能力。 （3）针对全厂设备设施的实际情况，认真组织开展一次专项安全检查，对查出的 问题定责任人和期限，认真整改，消除隐患。
10时02分陈裕华在紧固两颗炉盖压紧螺栓（设置有6颗压紧螺栓），其他压紧螺栓未装 配的情况下打开了接通炉内的压缩空气（压力约0.56MPa）阀门并在通气前关闭了炉盖上的 排气阀。10时06分赵玉华提出压紧螺栓未装配，陈裕华随即安装并紧固其他4颗压紧螺栓， 因热电偶处检查漏气时使用了肥皂水，汤东渝便蹲在该处清理炉盖上的肥皂水，10时11分16 秒氮化炉内因压力过高（该炉使用压力0.08MPa~0.1MPa）炉盖崩断、压紧螺栓弹起，汤东渝 被推倒在地。下唇处破裂出血、右小腿处破裂出血，随即送往当地医院进行检查处置，医生 初诊为：下唇软组织挫裂伤、右小腿软组织挫裂伤，处理意见为清创缝合，现在家休息。
养成安全的行为习惯
-有意识地规范自己的行为，习惯成自然；
-当您在出门的时候...... -当您在上班的路上...... -当您要开始作业之前...... -当您在离开岗位的时候...... -当您到了一个陌生的环境…… -当您的爱车因故停泊在高速路上的时候......
2.确认模式 ②安全自我提醒
作业票只有 安全注意事 项，无具体 的安全措施
工作前断电，不动与工作无关的设备，开关外挂牌……
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防范措施 1.如遇母线不停电，必须在配电柜作业的，必须由电气主管专业人员现场 监护，现场必须采取防止对地、相间短路的隔离措施。 2.再进行此类工作时，将母排防护罩的散热孔临时用绝缘板挡住，避免线 头意外触到铜排上。 3.工作票必须由电气主管签发，工作票注明安全措施，工作票签发人、负 责人、监护人必须明确工作职责。 4.电气检修人员必须熟悉电业安全作业规程及电气检修规程，强化检修人 员考核工作，提高全员安全意识，杜绝安全事故发生。 5.针对此次事故，车间组织员工进行防止触电事故的专项培训。严格按月 初制定的计划进行培训工作，增强检修员工的安全意识和操作技能，避免 人身伤害事故的发生。
精益安全行为认知 模式及案例
北京知为先星原项目组 2019年10月08日
目录
Table of Contents
一 知为精益安全理论体系 二 行为认知模式及其案例
一、知为精益安全理论体系
企业安全管理的三大转变
制度管理
行为管理
强制管理 标准体系
自主管理 管理落地
1. 行为安全管理的方法与工具
ZLS行为安全方法：五级浮屠 — 自己的行为怎么管 — 别人的行为怎么管 — 人与人行为怎么管 — 群体的行为怎么管 — 领导的行为怎么管
④无论有没有压力，当有压力来看待；……
事故发生经过 2019年8月19日9时许，维护保障部职工赵玉华（1962年12月出生，维护电工，1982年8
月参加工作）接到技术开发科职工陈裕华电话，告知氮化炉热点偶处破裂漏气，赵玉华带领 职工汤东渝（1972年6月出生，维护电工，1989年8月参加工作）、李应山（1995年2月出生 ，维护电工，2016年10月参加工作）到氮化炉处理热电偶，上午9时52分左右赵等三人更换 完热电偶后告知陈裕华，要求进行加热试车，陈裕华提出要先检查漏气情况。
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作业结束 8
作业步骤 填写监护记录 工器具准备 点火作业 观察阀门信号
作业标准
操作及安全注意事 项
风险/不良
作业、监护人员与工长签字 准备好作业所需工器具及玻璃片
两人以上作业，携 带煤气报警仪有专
人监护
中毒和窒息 (煤气)
操作人员站在上风口窥视孔侧面，先给
火，后给煤气，确பைடு நூலகம்着火
1.认知模式 ①“有或没有，当作有……
无论有没有…, 当有…来看待；…确认
① 无论有没有电， 当有电来看待；…… ②无论有没有煤气，当有煤气来看待; …… ③无论有没有人， 当有人来看待；…… ④无论有没有压力，当有压力来看待；…… ⑤无论有没有隐患，当有隐患来看待；……
（到底有还是没有呢？检测一下就知道了）