霉菌性鼻窦炎诊治论文

霉菌性鼻窦炎的诊治体会
中图分类号：r765.41文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）8-071-02
近年，随着广谱、高效抗生素的广泛应用，新的耐药菌株的出现及诊断技术的不断提高，霉菌性鼻窦炎在临床上有逐年增多趋势。

现对 1999 至 2003年收治的霉菌性鼻窦炎48例的临床特点、诊断及治疗方法作一分析。

1资料与方法
1.1年龄组成霉菌性鼻窦炎48例中，男20例，女28例，4～71岁，平均47. 2岁。

1.1.1临床症状病史10d～11年，鼻塞伴流黏脓涕 28 例；涕中带血或回吸痰中带血 22 例，涕中或痰中有干酪状团块18例；同侧眼球及鼻根部胀痛10例，同侧颌面部疼痛 18 例，其中面颊部隆起5例，伴张口困难 2 例；仅表现为不明原因的头痛11例；高热、剧烈头痛伴眼球胀痛、视力下降2例。

1.1.2鼻内镜检查 15 例患者无典型鼻窦炎表现，仅见中鼻道黏膜水肿，钩突增生水肿，鼻腔外侧壁轻度内移等；16例于中、下鼻道见干酪状分泌物；9 例有鼻息肉，2 例为双侧息肉；5例鼻腔黏膜充血、水肿，鼻腔外侧壁明显内移；6 例鼻腔检查无阳性发现；2 例鼻腔内见黄褐色痂皮、中鼻甲及鼻中隔骨质暴露。

1.1.3ct检查 48 例均行 ct扫描，霉菌性鼻窦炎典型的ct表现为，窦腔有不同程度的密度增高并夹杂不规则棉絮状高密度影，可见斑
点状钙化影，少数伴骨质吸收、破坏或局限性增生。

43例为单侧鼻窦发病，其中 31 例为单纯上颌窦病变，6例为单侧上颌窦、筛窦病变，6例为孤立性蝶窦病变；3例双侧发病者均为筛上颌窦联合病变，其中 2 例显示鼻窦黏膜低密度信号；15例上颌窦骨壁侵蚀和吸收，以内侧壁为主，其中1例为上颌窦后外壁破坏，病变侵及翼腭窝而误诊为恶性肿瘤；2例伴有同侧眶纸样板的破坏。

16 例鼻腔解剖结构异常；鼻中隔偏曲 12 例，中鼻甲气化 7 例，中鼻甲反向偏曲6例，下鼻甲增生肥大6例。

1.2手术方法及术后检查
1.2.1 48例患者行局麻手术 26 例，全麻手术 22 例。

12 例接受改良的柯 - 陆氏术式：经尖牙窝径路，彻底清除上颌窦腔内呈褐色或黑色豆渣样、干酪样团块，同时切除窦腔内炎性肉芽或乳头状改变的黏膜，尽量保留窦腔内光滑的正常黏膜组织，不行下鼻道开窗，而是将上颌窦自然开口充分开大至1. 5cm× 1. 5cm ，对伴有同侧筛窦炎的患者经上颌窦内上方开放筛窦并切除病变组织。

非侵袭性霉菌性鼻窦炎 34 例接受鼻内镜手术：对于上颌窦或合并筛窦病变者采用messerklinger技术行单纯上颌窦开放术或筛上颌窦开放术，尽量通过扩大的上颌窦自然窦口清理病变。

6 例因上颌窦腔扩大而经窦口无法彻底清理病变，4例经下鼻道开窗，2 例经尖牙窝开窗。

孤立性蝶窦炎病变患者用 wigand技术行蝶窦开放术。

手术原则为完全清除病灶，改善通气和引流，保留正常黏膜，同时矫正鼻中隔偏曲、中鼻甲气化等解剖异常。

2例侵袭性霉菌性鼻窦炎
患者在鼻内镜下彻底清除坏死组织、受侵骨质及鼻窦黏膜，1例患者反复行2次鼻窦开放术。

1.2.2病理检查及真菌培养行常规病理检查，典型表现为肉芽组织内有成团的霉菌菌丝，无黏膜血管受侵及组织坏死，19例 he染色见有斑片状钙化灶，2例双侧鼻息肉患者术后鼻窦黏液涂片示大量嗜酸细胞浸润(afs) 。

7 例表现黏膜上皮受侵，浆细胞和多核细胞浸润。

17 例进行了真菌培养，检见烟曲菌10例，黄曲菌3例，黑曲菌2例，余2例培养未检见真菌。

1.2.3术后处理术后第 2 天抽出鼻腔填塞物，每日以生理盐水冲洗术腔，术后 3～8d出院。

出院后第 1 个月每周复查1次，以后2个月内，2～3周复查1次，于鼻内镜下清理术腔水肿囊泡，防止窦口缩小。

2 例变态反应性霉菌性鼻窦炎(afs)的患者用辅舒良喷鼻治疗 3 个月。

2 例侵袭性鼻窦炎患者静滴二性霉素b，并用0.2 %氟康唑点鼻及鼻腔换药，病情控制者出院后口服氟康唑治疗。

2 结果
非侵袭性霉菌性鼻窦炎患者术后症状消失，3例于术后3～5周复发，均为上颌窦前壁和底壁出现干酪状物，涂片检查示霉菌阳性，于局麻下行尖牙窝开窗清理病变，并用抗真菌药物斯皮仁诺灌注术腔。

术后3个月复查全部病例窦腔上皮化良好，无复发。

1例侵袭性霉菌性鼻窦炎患者病情控制，但右眼视力丧失，1例病情持续加重，感染侵及颅内，放弃治疗出院后死亡。

3 讨论
霉菌性鼻窦炎传统上分为非侵袭性和侵袭性两种类型[1]，前者又可分为鼻窦霉菌球及变态反应性霉菌性鼻窦炎(afs)两类，后者又可分为急性暴发型、肉芽肿型及慢性侵袭性霉菌性鼻窦炎等类型。

在实际临床过程中，除 afs外，各型之间可相互转化。

本组44例诊断为霉菌球型鼻窦炎，占全组病例的91.7 % ，其主要临床症状是鼻塞、流脓涕，涕中带血或有干酪状物。

值得注意的是，11 例患者仅表现为不明原因的头痛，反复就诊于内科和耳鼻喉科，后经ct和手术探查证实为霉菌性上颌窦炎5例，孤立性蝶窦炎 6 例，所以，对不明原因的头昏、头疼而常规鼻腔检查阴性的患者要考虑霉菌性鼻窦炎的可能。

典型的霉菌性鼻窦炎 ct特征是单窦发病，上颌窦多发，病变窦内致密模糊，有散在钙化斑，窦壁受压呈膨胀性改变，其中钙化斑是曲霉菌感染的特征，由于霉菌球内重金属盐的沉积以及黏膜血管出血、含铁血黄素沉着，因此 ct值较高。

霉菌性鼻窦炎 ct可表现为骨质破坏，特点是局限性骨质缺损消失，断端边缘锐利，可出现膨胀性骨质改变或伴有骨质增生。

而鼻窦恶性肿瘤骨质破坏多表现为虫蚀样、融雪样改变及残存骨片，一般无骨质增生，应注意区分，术前鉴别困难者可行上颌窦穿刺涂片、活检或手术探查。

霉菌是一种条件致病菌，机体抵抗力下降和(或)局部阻塞因素是霉菌生长繁殖的有利条件。

本组仅 2 例为糖尿病患者，但有鼻息肉、鼻中隔偏曲、中鼻甲气化或反向偏曲等病变或解剖变异者 18 例，局部因素引起窦口鼻道复合体阻塞，鼻窦通气引流障碍而发生炎症
改变、分泌物潴留。

以上提示鼻解剖结构异常是霉菌性鼻窦炎主要的致病条件之一，相应的手术中修正鼻腔解剖异常是必要的。

本组12例采用改良的柯 - 陆氏术式，36 例行鼻内镜手术，对于非侵袭性霉菌性鼻窦炎，两种手术方法都要注重窦口的开放引流及保护正常黏膜，均能达到治愈目的。

鼻内镜手术损伤小，技术成熟，处理筛、蝶窦病变有优势，应作为霉菌性鼻窦炎临床治疗之首选，但对于骨质吸收扩大的上颌窦腔，单纯经上颌窦口处理病变可能有盲区，可经下鼻道或尖牙窝开窗并在鼻内镜下彻底清除前底壁及外下壁的病变。

变态反应性霉菌性鼻窦炎常表现为双侧多发鼻息肉、 i型变态反应等特点。

ct显示病窦区低密度信号，确诊依靠 gomori 染色发现菌丝和嗜酸细胞性黏液。

如病理无侵袭性表现，治疗亦以清除病变、保持通气为主，可局部或全身应用糖皮质激素，无需应用抗霉菌剂治疗[2]。

对于霉菌球性鼻窦炎，在密切临床随访的前提下，可不应用抗霉菌剂。

急性侵袭性霉菌性鼻窦炎临床少见，但病程短、病情凶险，迅速出现眼突甚至失明、颅内感染，死亡率高。

病原体多为曲霉菌和毛霉菌，可侵及血管引起组织梗死和骨质坏死[3]。

此症一经诊断，需紧急行广泛的清创及鼻窦开放术，以利于窦腔通气引流，抑制霉菌生长，有利于抗真菌药渗入局部。

反复的鼻腔鼻窦的清创是必要的。

二性霉素 b 是治疗此病的首选药物，静脉给药，术腔内用抗霉菌药如氟康唑或酮康唑冲洗换药，病情控制后须口服用药月余。

抗霉
菌药毒、副作用大，用药期间应定期检查肝功能、血肌酸及清除率，适时调整用药方式和剂量。

参考文献
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