重症急性胰腺炎的营养支持
探讨ICU重症急性胰腺炎(SAP)早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施
探讨ICU重症急性胰腺炎(SAP)早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施【摘要】本文探讨了ICU重症急性胰腺炎(SAP)患者早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施。
胰腺炎是一种常见且严重的疾病，肠内营养支持在SAP患者中具有重要意义。
本文详细介绍了ICU重症急性胰腺炎的临床表现、经鼻空肠管行肠内营养支持的方法、营养配方选择、饮食管理以及并发症的护理措施。
最后讨论了经鼻空肠管行肠内营养支持在SAP患者中的应用前景和护理工作的重要性。
通过本文的研究，将有助于提高SAP患者的营养状况和康复速度，为临床实践提供参考。
【关键词】ICU重症急性胰腺炎，SAP，经鼻空肠管，肠内营养支持，营养配方，饮食管理，并发症，护理措施，应用前景，护理工作。
1. 引言1.1 胰腺炎概述胰腺炎是一种常见的胰腺疾病，主要分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎两种类型。
急性胰腺炎是指胰腺短时间内发生急性炎症反应，临床表现明显，病情变化快。
常见的导致急性胰腺炎的原因包括胆石症、酗酒、高脂血症等。
急性胰腺炎可分为轻度、中度和重度，其中重症急性胰腺炎(SAP)病情较为严重，常需在重症监护室(ICU)进行治疗和护理。
SAP的临床表现主要包括剧烈腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。
病情严重时可能出现休克、多器官功能衰竭等并发症。
对于SAP患者，及时给予有效的营养支持是重要的治疗手段之一。
经鼻空肠管行肠内营养支持是一种常用的营养支持方法，可以帮助SAP患者获得足够的营养补充，维持机体功能。
在ICU中，实施经鼻空肠管行肠内营养支持也需要密切关注患者的饮食管理和并发症的护理，以确保治疗的顺利进行和患者的康复。
1.2 肠内营养支持的重要性肠内营养支持在重症急性胰腺炎(SAP)患者中起着至关重要的作用。
胰腺炎是一种由多种原因引起的急性胰腺炎症，严重时可导致组织坏死、多器官功能障碍甚至死亡。
SAP患者由于疼痛、恶心、呕吐等症状影响，常无法正常口服饮食，导致营养摄入不足，加重患者的营养不良。
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一种常见且严重的胰腺疾病，其病情迅速进展，甚至会导致器官功能不全、多系统损伤、甚至死亡。
SAP患者需要严密的监测和细致的护理，以减轻疼痛、预防并发症、维持水电解质平衡和营养支持等变态反应。
其中，肠内营养支持是SAP患者护理的重要组成部分，本文将重点介绍重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展。
一、肠内营养支持的目的和原则肠内营养支持是指在重症急性胰腺炎患者无法口服、胃肠道功能受损或需要休息时，通过肠内管饲给予营养物质，以满足能量、氮质和其他必需营养素的需要。
其目的主要包括维持机体免疫功能、促进组织修复和恢复胃肠道黏膜屏障功能，避免感染、营养不良和其他并发症的发生。
例如，肠内营养支持可以提高免疫球蛋白水平、增加淋巴细胞数量、防止肠道源性内毒素和菌群移位等。
肠内营养支持的原则是以微生态制剂为基础，结合胃肠功能强度、患者代谢状态、营养需要、肠道吸收能力等因素设计合理的营养方案。
通常在开始肠内营养支持前，必须确保患者没有胃肠道出血、肠胀气、梗阻或穿孔等并发症。
营养配方一般选用软化或半软化、易消化的高能、高蛋白、低脂、低渗、含丰富钙和磷的配方为主，保证能量和蛋白质摄入量以及极低脂肪摄入量，避免产生黄疸和脂肪泻的并发症。
此外，还需针对患者的不同阶段和病情随时调整配方。
应注意营养成分的平衡，避免过多的单一营养素摄入。
二、肠内营养支持的护理要点1. 评估患者的营养状态为设计合理的营养方案，了解患者的营养状态十分关键。
护士应对每位SAP患者的身高、体重、BMI、营养风险等进行评估，并结合患者的年龄、性别、疾病阶段、肝肾功能等因素制定个体化的营养方案。
在肠内营养支持进行期间，还需每日监测患者的体重、腹围、血生化指标、电解质和酸碱平衡等，及时调整营养配方，避免出现中毒现象。
2. 管路管理肠内营养支持需要腹腔置管或经鼻胃管置管。
重症急性胰腺炎患者早期肠内外营养支持临床分析
重症急性胰腺炎患者早期肠内外营养支持临床分析重症急性胰腺炎是一种严重的疾病，常常需要早期的肠内外营养支持。
本文将对重症急性胰腺炎患者早期肠内外营养支持的临床分析进行探讨。
背景重症急性胰腺炎是一种常见的急性腹痛疾病，其发病率逐年增加。
据统计，发达国家每年有10-20例每百万人口的发病率，发展中国家则为1-7例每百万人口。
重症急性胰腺炎的病死率仍然很高，尽管随着治疗手段的改进和进步，治疗效果有所提高，但是对于一些重症患者来说，仍然是一种临床挑战。
对于重症急性胰腺炎患者来说，营养支持是非常重要的一环。
因为这些患者常常出现肠道功能衰竭、高代谢状态和全身炎症反应综合征，导致体内营养耗竭。
早期的肠内外营养支持对于改善患者的预后至关重要。
肠内外营养支持的临床分析1. 营养筛查重症急性胰腺炎患者入院后，首先要进行全面的营养筛查。
这包括测量体重、身高、体重指数（BMI），评估患者的饮食状况、营养状况和合并疾病情况。
根据营养筛查的结果，制定个体化的营养支持方案。
2. 肠内营养支持对于重症急性胰腺炎患者来说，肠内营养支持是非常重要的。
肠内营养能够维持肠道黏膜屏障的完整性，减少细菌和毒素的移位，预防继发感染的发生。
一般来说，重症急性胰腺炎患者在胃肠功能恢复后应尽早开始肠内营养支持，主要是通过口服或胃管饲喂。
在肠功能无法恢复或者存在严重并发症的情况下，肠外营养支持则是必不可少的。
对于重症急性胰腺炎患者来说，适当的肠外营养支持可以帮助维持患者的营养状态，减少组织蛋白分解，提高免疫功能，并且降低感染的风险。
4. 营养剂选择在进行肠内外营养支持的过程中，营养剂的选择非常重要。
一般来说，应选择高营养价值、易吸收的营养剂，其中包括高蛋白、高热量、富含维生素和矿物质的营养补充剂。
这些营养剂在维持营养平衡、促进组织修复和免疫功能的恢复方面具有重要作用。
5. 营养支持的监测与调整在进行肠内外营养支持的过程中，患者的营养状态需要得到持续监测，并且随时进行调整。
重症急性胰腺炎的营养支持
生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物
❖
热量： 25－30
❖
氮量： 0.2－0.25
营养支持的分期
❖ 第三阶段：康复期
❖
营养的供给是在维持量的基础上增加
补充量以促0-35
❖
氮量： 0.2-0.5
注意点
❖ 鼻空肠管的放置：必须在屈氏韧带以远20
❖ 肠内营养不耐受指标
外营养途径。
肠外营养与肠内营养的对比
❖ 肠外营养 ❖ 仍是治疗的标准营养方案 ❖ 缺点1.长期使用可导致肠粘膜萎缩 2.并发症多，
如导管感染、高血糖症等 3.费用高 ❖ 肠内营养 ❖ 维护肠粘膜的屏障功能，减少肠道细菌移位，防
止肠源性、 ❖ 优点1.费用低2.易于操作和护理3.安全、并发症
少
肠内外营养支持途径
肠内外营养支持理论依据
分解代谢高 负氮平衡 胰岛素水平下降 胰腺需要功能上的休息
合理的营养支持
❖ 原则:个体化阶段性营养支持 ❖ 1.在肠道具有功能或部分功能的情况下，
应优先考虑肠内营养途径。 ❖ 2.对于肠内营养起始阶段营养供给不足的
部分，可通过肠外营养补充。 ❖ 3.在肠内营养不耐受的情况下，应选择肠
❖ 1.在排除其他因素的情况下出现病情加 重或反复（临床表现、实验室检查和评分）
❖ 2.在规范使用和适当处理后仍出现
❖
腹胀、胃潴留（>200)
❖
腹泻（3次以上大便 / 24）
脂肪乳的使用
❖ 高脂血症性胰腺炎，不应输注脂肪乳剂, ❖ 伴高甘油三脂血症的胰腺炎血ＴＧ值在1.7～
3.4ｍｍｏｌ/Ｌ者,可用脂乳; 血ＴＧ值在 3.4～4.5ｍｍｏｌ/Ｌ者,慎用脂乳; 血ＴＧ值 >4.5ｍｍｏｌ/Ｌ者,不用脂乳 ❖ 应用中链脂肪酸
营养支持在急性重症胰腺炎治疗中的作用
ｅ 』 ２ ０ ： Ｐ ｚ ｉ １ Ｒ， Ｆ ｎ ｎｉ ｔａ ． ０ ７ ｅ ｚ１ ｉ ａ ｔｉ
急性胰腺炎是 否需要营养支 持及营养支持的时机
大 多 数 急 性 胰 腺 炎 属 于 轻 症
（ ｌ ａ ｕ ｐａ ｃ ａ ｔｉ ｍｉ ｄ ｃ ｔｅ ｎ ｒｅ ｔｉ Ｓ，
营养支持在急性重症胰腺炎 治舯
青 岛大学医学院附属医院消化内科 田字彬 教授 ［ 中图分类号］ ５ ６ ［ Ｒ ７ 文献标识码］ ［ Ａ 文章编号］６ １９ ５ ２ ０ ） ２ ０ ８— ３ １７— ４Ｘ（０ ８ １— ０ ９ ０
急 性 胰 腺 炎 （ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｐ ｎ ｒ ａ ｉ ｉ ，Ａ ） 指 多种 病 因 ａ ｃ ｅ ｔ ｔ Ｐ 是 Ｓ
本文 旨在 总结 近年 急性胰 腺 炎营养
支持方面 的研 究现状和 进展 。
专家简介
田字彬 ，博 士，ｌ 年９ 月 ９３ ６ 出生。现任青岛大学医学院附属
估 ，如 出现 营养 不 良或营养 不 良风
险 （ ｕ ｒ ｔ ｏ ｒ ｓ ）时 则应 开 始 ｎ ｔ ｉ ｉｎ ｉｋ
营 养 支 持 ， 这 一 点 已经 达 成 共 识
十 分 重 要 ， 时机 不 当 可 导 致 急 性
胰腺 炎病 情加 重或 复发 （ ｒ ｍ ｈ Ｇａ ｉ ｃ
Ｌ Ｔ ｆ Ａ ． ０ ７ ａ ｏ ｓ ｎ Ｂ ， ， ａ ｔ Ｋ ２ ０ ；Ｊ ｃ ｂ ｏ Ｃ
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照 试验 （ ａ ｄ ｍ ｚ ｄ ｏ ｔ ｏ ｌ ｄ ｒ ｎ ｏ ｉ ｅ ｃ ｎ ｒ ｌ ｅ
急性重症胰腺炎的营养支持及护理
急性重症胰腺炎的营养支持及护理胰腺是人体内分泌腺和消化腺的混合器官，具有重要的生理功能。
急性重症胰腺炎是常见的胰腺疾病之一，其严重程度直接影响患者的生命质量和生存率。
营养支持和全面的护理对于重症胰腺炎患者康复非常重要。
本文将详细讨论急性重症胰腺炎的营养支持及护理。
一、急性重症胰腺炎的病因和症状急性重症胰腺炎是由胰腺的各种病理因素引起的，如胆石症、长期酗酒、高脂血、遗传等，尤其是胆石症、长期酗酒是常见的病因。
患者最初的症状包括剧烈的腹痛、恶心、呕吐和发热。
随着病情的发展，疼痛会扩散到腰部和下胸部，并伴随有呼吸困难、心动过速、低血压等症状。
急性重症胰腺炎还会引起全身性炎症反应综合征（SIRS），表现为发热、白细胞计数增加、呼吸急促等。
二、急性重症胰腺炎的营养支持1、早期肠内营养支持急性重症胰腺炎患者的消化能力受到严重影响，因此在早期阶段为他们提供肠内营养是非常重要的。
早期肠内营养以葡萄糖为主要能量来源，能够提供充足的热量和氮。
2、中期或晚期肠内营养支持在急性重症胰腺炎进入中期或晚期后，患者的肠道功能逐渐恢复，消化和吸收能力逐渐增强，因此应开始逐渐转换成胃肠道摄入，以避免空肠综合征。
其中，蛋白质的摄入应为30-40g/d左右，同时补充必需脂肪酸和脂溶性维生素。
3、注意能量平衡急性重症胰腺炎患者需要维持能量平衡，以支持细胞再生和组织修复。
一般来说，小于30岁的女性需要2000-2400千卡/天的能量，小于30岁的男性需要2400-2800千卡/天的能量。
4、注意高脂血的饮食重症胰腺炎患者需要避免高脂饮食，以防止进一步加重炎性反应并影响肝脏功能。
应当避免含有高脂肪或胆固醇的食物，包括动物脂肪、黄油、奶油、肥肉等。
5、维持水平衡急性重症胰腺炎患者的水平衡需要维持良好，以防止发生肾脏损伤等并发症。
应当保证每天800-1200ml的水摄入量。
三、急性重症胰腺炎的护理1、疼痛控制急性重症胰腺炎的疼痛非常严重，因此疼痛控制是非常重要的。
重症急性胰腺炎的营养策略
肠外与肠内营养的比较
肠外营养 • 易纠正水、电 紊乱 • 较快达到营养 平衡 • 相对方便 • 病人容易接受 肠内营养 • 简便、安全 • 经济、高效 • 符合生理途径 • 保护肠粘膜、防 止细菌移位
碳水化合物代谢异常—高血糖
• • • • • 应激使皮质醇和儿茶酚胺￪ 胰高糖素/胰岛素比率￪ β—细胞功能受损 胰岛素抵抗 糖异生增加，葡萄糖清除和氧化障碍
脂肪代谢异常-高脂血症
• 不常见（12%-15%） • 脂肪分谢和氧化增加 • 血中清除降低
电解质紊乱—低钙血症
• 甲状旁腺激素分泌减少，降钙素分 泌增加 • 低镁血症、低白蛋白血症 • 钙与自由脂肪酸的皂化作用
• 改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等 肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。 • 促进肠蠕动功能的恢复， • 加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠 道激素的分泌
肠道屏障
• • • • 机械屏障 免疫屏障 生物屏障 肠道蠕动
肠道菌群移位
• 肠通透性增加
• 局部免疫功能受抑
肠内营养对胰腺分泌的影响
• 肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳 水化合物影响较小。 • 肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。
Random effects model of relative risk (95% confidence interval) of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition
Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention, and mortality; results from metaanalyses of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis
急性重症胰腺炎的营养支持
五、肠内营养
确保营养管 置于Treitz 韧带30cm 以下，同时 防止发生移 位，可在X 线下显影， 确定营养管 的位置。
五、肠内营养
注意控制营养液的浓度、温度、输注速度， 开始时可注入500 m L 糖盐水以使胃肠道得到 适应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由 PN 补充。温度一般控制在38℃左右，可以通 过营养泵来控制输入速度在20 m L/h 左右，在 疾病的后期也可采用分次顿量给予的发式，这 似乎更适合胃肠道的功能，一旦EN 过程中出 现腹泻、胰淀粉酶升高和病情反复，应仔细分 析原因，如确系EN 不良反应，应果断终止EN ， 中转PN 治疗。
四、肠外营养成分的组成
一、葡萄糖：
葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用。 SA P 患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输入量 应在150～200 g/d。过低将影响仅以其作为能源 的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能 引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能 造成或诱发高血糖。 血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血糖 监测下常规在肠外营养液按4～6 g糖∶1U 加入 胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在7.4～ 11.2 m m ol/L 水平。
六、SAP营养支持治疗的时机
试验证实Treitz 韧带20 cm 以下的空肠内注入营养要 素对胰腺外分泌的影响很小，不会加重胰腺的负担。 患者胃肠道功能恢复后，于胃镜、X 线监视下（ 或于 术）放置空肠营养管，注入以氨基酸或混合多肽短链 水解蛋白为氮源的低脂肪的营养要素制剂（ 能全力、 爱伦多、百普素、瑞代等），由TPN过渡到PN +EN 直到TEN，取得了良好的疗效，减少了患者的经济负 担，缩短了患者的住院治疗时间。 SA P 的营养支持应选择适当的时机。合理的能量供给 对危重病人十分重要，直接影响着疾病的转归，在疾 病的不同时期，其能量供给要个体化、规范化，在基 础研究领域不断探索和临床实践中不断积累经验才能 达到预期的目的。
ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施
ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施胰腺炎是一种常见的急性腹部疾病，严重病例常需进入重症监护室（ICU）进行治疗。
在ICU重症急性胰腺炎早期，由于病情严重，患者往往不能正常进食，营养不良是常见的并发症。
而经鼻空肠管行肠内营养支持已被广泛应用于ICU重症患者，以促进患者的营养状况和恢复。
本文将介绍ICU重症急性胰腺炎早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施。
1. 选择适当的鼻空肠管ICU重症急性胰腺炎患者经鼻空肠管行肠内营养支持时，首先要选择合适的鼻空肠管。
一般来说，可选择直径为8-10mm的鼻空肠管，长度一般为100-120cm。
要确保鼻空肠管的质地柔软，表面光滑，不易损伤患者的胃肠黏膜。
2. 确定合适的插管深度插入鼻空肠管时，需根据患者的实际情况确定合适的插管深度。
一般来说，插管深度应为鼻尖至耳垂到肚脐的距离加5-10cm。
在插管过程中，要避免插入过深或者过浅，以免损伤鼻腔和胃肠黏膜，影响肠内营养的给予和患者的舒适度。
3. 注意肠内营养液的选择和配制对于ICU重症急性胰腺炎患者的肠内营养支持，选择合适的营养液非常重要。
一般来说，可以选择含有蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质的全营养配方。
根据患者的实际情况，可以增加或减少某些成分的含量，以满足患者的营养需求。
4. 控制肠内营养液的速度和容量在给予ICU重症急性胰腺炎患者肠内营养支持时，要控制肠内营养液的速度和容量。
一般来说，每天给予营养液的速度为25ml/h，逐渐增加至50-100ml/h。
要根据患者的胃肠功能情况，调整肠内营养液的容量和速度，以免造成胀气、腹胀等不适症状。
5. 注意饮食和口腔护理除了肠内营养支持外，ICU重症急性胰腺炎患者还需要进行口腔护理和适当的饮食。
护理人员要定期给患者口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染的发生。
要根据患者的营养状况和肠内营养的情况，逐渐恢复患者的饮食，避免出现营养不良和消化不良等并发症。
重症急性胰腺炎营养支持治疗
重症急性胰腺炎营养支持治疗的意义和实施重症急性胰腺炎营养支持治疗的意义和实施重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）病人病情重、死亡率高，机体处于高代谢、高分解代谢及明显的负氮平衡，营养支持势在必行；而SAP病人的治疗常常需要禁食，胃肠功能受损，内毒素和细菌易位，营养支持可以为机体提供必需的营养物质，维护肠粘膜屏障，减少并发症的发生，支持病人顺利渡过漫长的病程；同时营养支持的应用使得胰腺炎的治疗模式也发生了很大的变化，治疗效果明显改善，这也是胰腺炎治疗的一大进步。
重症急性胰腺炎病人营养支持治疗的意义1．病理生理改变急性胰腺炎主要的病理基础是胰酶对胰腺和胰周组织的自身消化，导致胰腺实质或胰周组织坏死及并发的局部(假性囊肿、胰腺脓肿等)和全身并发症（SIRS和MODS）。
十二指肠粘膜释放的促胰酶素是刺激胰酶分泌的主要激素，同时促胆囊收缩素刺激胆囊收缩分泌胆汁，有激活胰脂肪酶的作用。
胰腺外分泌量正常情况下存在基础相、头相、胃相和十二指肠相，食物分解物刺激肠粘膜释放促胰酶素的量，距幽门越远越少。
空肠内输注中性要素饮食对胰腺的分泌无明显影响，而胃内输注要素饮食亦能明显促进胰腺的分泌，这是胃酸和胃泌素分泌增多导致胰泌素和促胰酶素分泌增多，刺激胰腺大量分泌所致。
SAP病人体内细胞因子的大量释放、补体的活化和花生四烯酸代谢产物的产生，有类似脓毒症的高代谢反应，能量消耗可达正常3-4倍。
近年我们应用间接能量测定仪实际测定发现没有感染的SAP病人能量消耗增高为1.2-1.5倍，合并其他并发症病人可高达2倍。
机体高分解代谢导致骨骼肌大量分解，氮丢失高达40- 50g，相当于蛋白丢失有1200-1500g之多。
所以SAP病人存在营养不良高风险，同时由于胰腺分泌功能受损和应激因素的影响，SAP病人高血糖的发生率很高，与机体存在胰岛素抵抗、糖异生增加、反向调节激素增加等代谢紊乱密切相关。
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展摘要：在临床上，重症急性胰腺炎属于一种发病率较高的疾病，在发作时往往会导致病人体内高分解代谢，伴随代谢功能紊乱，还会由于全身炎性反应而损害到机体多脏器功能，进而致使病人出现糖耐量降低、糖异生增加、糖利用率低下等问题，甚至出现低蛋白血症和负氮平衡，且出现不同程度的营养不良，最终危及到病人的生命安全。
随着医疗技术水平的不断提高，早期肠内营养支持逐步广泛应用到重症急性胰腺炎治疗中，大量临床实践也证明：目前对于重症急性胰腺炎的治疗，除了采用科学合理的药物治疗以外，还需给予早期肠内营养支持护理措施，以从根本上提高病人的身体素质和抗病能力，降低病死率，减少并发症的发生率，获得更加理想的临床疗效，促进病人的康复。
基于此，本文对重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展进行综述，为一线临床工作提供理论参考。
关键词：肠内营养支持；重症急性胰腺炎；护理进展1.重症急性胰腺炎发病机制针对重症急性胰腺炎而言，肠道细菌移位、炎性因子反应、胰酶自身消化及氧化应激反应等均是引发该疾病的关键因素。
目前临床证明：重症急性胰腺炎的肠道菌群移位会引发肠源性感染，并损害到肠黏膜屏障功能。
肠道是人体最大的细菌库，正常情况下肠道屏障会对肠道菌群进行阻隔，使之难以突破黏膜移位进入到肠外组织。
当患上重症急性胰腺炎时，人体中的肠壁血液灌注会减少，损害肠道运动功能，致使细菌大量生长，引发肠黏膜缺血再灌注，造成其通透性增高，降低人体免疫力，在这些机制的综合作用下，将会致使肠道内的毒素和菌群通过淋巴系统、血液循环、胆道与胰胆管逆行感染、直接进入腹腔等途径而出现移位情况，对已经活化的巨噬细胞产生刺激，进而出现过量的炎性因子，再次损害到胰腺等脏器，造成胰腺组织二次感染，造成全身炎症反应综合征，甚至造成多脏器功能衰竭[1]。
2.肠内营养支持的相关理论依据2.1肠道屏蔽在当代临床医学中，肠道屏蔽涉及到机械屏蔽、免疫屏蔽、生物屏蔽三类。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
急性重症胰腺炎的营养支持及护理
急性重症胰腺炎的营养支持及护理急性重症胰腺炎(SAP)是一种急性全身性消耗性危重病症,常常继发于胆道疾病及暴饮暴食后,引起Oddi括约肌痉挛,使胰液排出受阻和逆流,造成胰腺组织受损,常常伴有胃肠道功能紊乱及高分解代谢状态,是一种常见的伴有自身消化过程极为凶险的急腹症。
因其临床表现为机体分解代谢增强、消耗增大、病程较长且需要长期禁食，营养支持是病人顺利渡过SAP急性期，维持机体主要脏器结构和功能，改善机体重症状况的重要手段。
通过改善患者整体营养状况，提高免疫功能，从而减少并发症的发生，提高治愈率。
1营养支持的理论基础重症胰腺炎病人呈高分解、高代谢状态，蛋白质分解加速、糖原异生、尿素氮生成增加，病人处于负氮平衡状态，其治疗原则之一是避免胰酶被激活、释放，使胰腺处于休息状态。
高代谢增加静息能量消耗，继发感染是影响静息能量消耗变化的主要因素之一。
蛋白质分解代谢增加，合成代谢减少，对糖的氧化和利用下降，存在高血糖症，多数病人需加用外源性胰岛素。
重症胰腺炎代谢特点决定其需要营养支持，大量实验证明静脉输注糖、脂肪和氨基酸并不刺激胰腺分泌，是较为安全的供能物质[1]。
肠内营养目前多选择经鼻肠管或空肠造瘘管营养，避免了肠内营养液经过胃、十二指肠时刺激胰腺分泌胰液，符合胰腺休息的治疗要求。
2完全肠外营养（TPN）的护理通过深静脉导管输注各种营养液，不会引起胰酶分泌，符合胰腺休息的原则，现在仍为SAP的标准营养支持方式[2]。
2.1营养液配制正确配置TPN液是由医生根据病情需要计算出热卡值,在层流净化室中,严格无菌操作下,将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、各种维生素、微量元素、电解质、水分等营养物质,按一定比例和配制程序配制成TPN,并灌注于3静脉营养袋中,根据患者血糖及渗透压适当补充外源性胰岛素,胰糖比例为4～8：1。
配制好的TNA保存在4℃冰箱中，随用随取，保存期不得超过24小时。
2.2深静脉导管的护理术前常规锁骨下静脉穿刺置管，利用输液泵24小时持续均匀输注，滴速一般为40-60滴／分，切忌短时间输入大量液体，以免引起低血糖休克或高血糖非酮症昏迷。
重症急性胰腺炎的营养治疗ppt课件
早期EN 实施
床边放 置
B超评估
实施床边放置鼻肠管 人数：58例 操作：63次
耗时：24.4±7.7min （9～50min）
跨幽门成功率：90.5% （57/63次例）
达小肠上段率：85.7% （54/63次例）
南京总医院
2012.4～2013.10
• 床边放置鼻肠管： 182例次
• 经内镜下共9例，X 线下2例，CT穿刺法 造瘘放置1例
Acute reaction Phase characterized by the SIRS
Infection Phase Infection of necrosis Sepsis,
Severity
TPN
PN+EN
TEN
1-2w
time
3-4w
International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565–573
）
学习交流PPT22ຫໍສະໝຸດ SAP坏死感染与肠道有关吗？
➢胰腺坏死合并感染SAP的主要威胁 ➢感染从哪来？与胃肠道有关吗？
胰腺坏死感染的细菌谱
学习交流PPT
24
Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature..
1997－2006年SAP肠内营养开始时间
14 12 10
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二、为什么要早期肠内营养？
－更早的 EN 是否更有益？
重症急性胰腺炎的早期肠内营养 原理与研究假设
门静脉 淋巴系统
细菌/内毒素
………?
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McClave. J of critical illness. 2001:16:198-202;
SAP 禁食/TPN 肠道失用,屏障功能受损 细菌/毒素易位(BET) Sepsis 死亡率
经肠道喂食促进粘膜生长和功能
食物
直接效应 营养素 刺激 间接效应
分泌物 神经
粘膜生长
激素
发挥生理功能
EN的营养药理作用
与严重脓毒血症和创伤相似
蛋白质分解加速 利用外源性葡萄糖的能力下降,糖异生增加 胰岛素抵抗增加 能量消耗增加 脂肪酸氧化供能增加
SAP的营养支持 SAP的营养支持原则 的营养支持原则
SAP常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持 SAP常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持 保持胰腺休息 SAP的营养支持应尽早开始(血流动力学稳定后) SAP的营养支持应尽早开始(血流动力学稳定后) SAP的 SAP的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 SAP急性应激期营养支持应掌握"允许性低热卡"原则( SAP急性应激期营养支持应掌握"允许性低热卡"原则( 20~25kcal/kg.d);在应激与代谢稳定后,能量供给量需要 20~25kcal/kg.d);在应激与代谢稳定后,能量供给量需要 适当的增加(30~35kcal/kg.d 适当的增加(30~35kcal/kg.d)
营养支持途径
肠外营养(PN)
肠内营养(EN)
PN的适应征 PN的适应征
肠功能障碍(肠衰竭) 血流动力学稳定 EN不能满足病人的营养需要 EN不能满足病人的营养需要
肠衰竭的概念
从概念上来说,以"肠功能障碍"一词替 代"肠衰竭"更适合临床的情况与需要, "肠功能障碍"的含义应是"肠实质与( "肠功能障碍"的含义应是"肠实质与(或 )功能的损害,导致消化,吸收营养与(或) 功能的损害,导致消化,吸收营养与( 粘膜屏障功能产生障碍".
碳水化合物(非蛋白热卡的50~60%) 非蛋白热卡的50~60%)
葡萄糖首选(便宜,易监测) 外源葡萄糖抵抗糖异生,降低蛋白消耗 强化胰岛素治疗 葡萄糖静脉输注不影响胰腺的分泌或功能 高限:4~7 高限:4~7 mg/kg/min (5~6 g/kg/ (5~ 过多葡萄糖可以造成脂肪生成,高碳酸血症 和血糖过高
>
EN的能量支持作用
EN的营养药理作用 EN的营养药理作用
肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养 状况, 状况,更重要的是维持内脏器官的各种生 理功能. 理功能. 维持肠道粘膜屏障 减少细菌 毒素易位 细菌/ 减少细菌/毒素易位 降低全身炎症反应(SIRS) 降低全身炎症反应(SIRS) 预防肝内胆汁淤积
PN各大营养素的成人推荐剂量 PN各大营养素的成人推荐剂量
重症胰腺炎 蛋白 糖 脂肪 总卡路里 液体 1.2 ~ 1.5 g/kg/d Not >4mg/kg/min 1g/kg/d 25 ~30 kcal/kg/d 至少满足各大营养素给予 稳定病人 0.8 ~ 1.0 Not > 7mg/kg/min 1g/kg/d 30 ~ 35 kcal/kg/d 30 ~ 40 mL/kg/d
Ranson < 3 死亡率< 1% Ranson > 3 34% 感染并发症 Ranson > 8 死亡率90%
SAP的CT分级 SAP的CT分级
Balthazar' Balthazar's CT 分级
A级:正常胰腺. 级 正常胰腺. B级:胰腺实质改变.包括局部或弥漫的腺体增大. 级 胰腺实质改变.包括局部或弥漫的腺体增大. C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出. 级 胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出. D级:胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚. 级 胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚. E级:广泛的胰腺内外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿. 级 广泛的胰腺内外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿.
SAP的评分 SAP的评分
Ranson 评分≥ 3
年龄 > 55 WBC > 16000 血糖 >200 mg/dl LDH > 350 AST >250 Ht降低> 10% Ht降低> BUN升高 BUN升高 > 5mg/dl 钙 < 8 mg/dl PaO2 < 60 mmHg 碱丢失 > 4mmol 4mmol 液体丢失 > 6L
氨基酸: 氨基酸:谷氨酰胺
Gln是肠道最重要的能量来源 Gln是肠道最重要的能量来源 SAP时肠道对Gln的需求显著增加 SAP时肠道对Gln的需求显著增加 补充足够的Gln能 补充足够的Gln能促进肠道粘膜上皮增殖和维持正 常的通透性,防止细菌易位 常的通透性,防止细菌易位 接受PN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln 接受PN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln 静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发 静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发 症的发生率.
中长链脂肪乳 长链脂肪乳 结构脂肪乳 橄榄油脂肪乳 谷氨酰胺 ω-3脂肪酸(鱼油)
EN的适应征 EN的适应征
肠功能恢复或部分恢复 血流动力学稳定 有空肠营养管置入条件
肠道屏障
正常的肠蠕动 正常的肠道菌群平衡 正常的肠液分泌(包括SIgA 等) 肠道粘膜的完整性 肠道相关淋巴组织
正常饮食
肠道失用
PN并发症 PN并发症
机械性并发症( 机械性并发症(Mechanical Complications) Complications) 代谢性并发症( 代谢性并发症(Metabolic Complications) Complications) 感染性并发症( 感染性并发症(Infectious Complications) Complications)
免疫抑制 增加前列腺素的产生(炎症因子) 高胆固醇血症 高脂血症 肝功能损害 通气功能改变
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:氨基酸 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(
尿素生成 高氯性酸中毒 通气功能改变 静息能量消耗增加
制剂的进步减少了PN 制剂的进步减少了PN代谢并发症 PN代谢并发症
SAP时EN途径 SAP时EN途径
经鼻空肠喂养
胃造口空肠喂养 空肠造口喂养
原则:屈氏韧带下方20cm
屈氏韧带处
SAP营养支持的三阶梯策略 SAP营养支持的三阶梯策略
第一阶段:TPN 第一阶段:TPN 第二阶段:PN+ 第二阶段:PN+EN 第三阶段:TEN 第三阶段:TEN
结论
营养支持是SAP的重要治疗手段,应早期给予 营养支持是SAP的重要治疗手段,应早期给予 SAP时营养支持应以保持胰腺休息,减轻炎症反 SAP时营养支持应以保持胰腺休息,减轻炎症反 应和适当补充能量为主要目的 SAP病情复杂,变化大,PN和EN都应按个体化方 SAP病情复杂,变化大,PN和EN都应按个体化方 案进行
Balthazar and al. Radiology. 1990:174:331-336
SAP的分期 SAP的分期
急性反应期
全身炎症反应综合征(SIRS) 全身炎症反应综合征(SIRS)
全身感染期: 死亡高峰(89%) 死亡高峰(89%)
CARS和 CARS和Sepsis
残余感染期
SAP的营养物质代谢特点 SAP的营养物质代谢特点
黎介寿.肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67
氨基酸
蛋白分解加速,能量需求增加 氨基酸静脉输注不影响胰腺的分泌或功能 氮:0.2~0.24 g/kg/d(氨基酸1.2~1.5 氮:0.2~0.24 g/kg/d(氨基酸1.2~1.5 g/kg/d) 谷氨酰胺(>0.30 谷氨酰胺(>0.30 g/kg/d Ala–Gln 双肽) Ala– 双肽)
脂肪
有效的能量来源 尽量保持血甘油三酯正常水平 用量: 0.8~1.5 g/kg/d 高脂血症:SAP的原因or结果--不清楚 高脂血症:SAP的原因or结果--不清楚
脂肪: 脂肪酸(鱼油) 脂肪:ω-3脂肪酸(鱼油)
影响ω 6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢, 影响ω-6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢, 产生3系列前列腺素和5 产生3系列前列腺素和5系列白三烯,从而下调过 度的炎症反应. 度的炎症反应. 保持细胞膜的完整性和稳定性,减少细胞因子的 保持细胞膜的完整性和稳定性,减少细胞因子的 产生和释放 产生和释放 SAP病人可添加药理剂量的鱼油(0.1~0.2g/kg/d) SAP病人可添加药理剂量的鱼油(0.1~0.2g/kg/d)
再会! 再会!
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重症急性胰腺炎 的营养支持
浙江大学医学院附属第二医院外科 吴丹
急性胰腺炎分型
轻症急性胰腺炎( 轻症急性胰腺炎(MAP) )
Rason评分<3 ,APACHE Ⅱ评分<8,CT分级:A,B,C
重症急性胰腺炎( 重症急性胰腺炎(SAP) )
10~20%
Rason评分≥3,APACHE Ⅱ评分≥8,CT 分级:D,E 急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症.
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:葡萄糖 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(
高血糖
a.高渗状态 b.渗透性利尿 c.脱水 d.免疫抑制
肝脂肪变性 通气功能改变 静息能量消耗增加
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:脂肪 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(