重症急性胰腺炎的营养支持

脂肪
有效的能量来源 尽量保持血甘油三酯正常水平 用量: 0.8~1.5 g/kg/d 高脂血症:SAP的原因or结果--不清楚 高脂血症:SAP的原因or结果--不清楚
脂肪: 脂肪酸(鱼油) 脂肪:ω-3脂肪酸(鱼油)
影响ω 6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢, 影响ω-6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢, 产生3系列前列腺素和5 产生3系列前列腺素和5系列白三烯,从而下调过 度的炎症反应. 度的炎症反应. 保持细胞膜的完整性和稳定性,减少细胞因子的 保持细胞膜的完整性和稳定性,减少细胞因子的 产生和释放 产生和释放 SAP病人可添加药理剂量的鱼油(0.1~0.2g/kg/d) SAP病人可添加药理剂量的鱼油(0.1~0.2g/kg/d)
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:葡萄糖 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(
高血糖
a.高渗状态 b.渗透性利尿 c.脱水 d.免疫抑制
肝脂肪变性 通气功能改变 静息能量消耗增加
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:脂肪 Feeding)的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(
McClave. J of critical illness. 2001:16:198-202;
SAP 禁食/TPN 肠道失用,屏障功能受损 细菌/毒素易位(BET) Sepsis 死亡率
经肠道喂食促进粘膜生长和功能
食物
直接效应 营养素 刺激 间接效应
分泌物 神经
粘膜生长
激素
发挥生理功能
EN的营养药理作用
SAP时EN途径 SAP时EN途径
经鼻空肠喂养
胃造口空肠喂养 空肠造口喂养
原则:屈氏韧带下方20cm
屈氏韧带处
SAP营养支持的三阶梯策略 SAP营养支持的三阶梯策略
第一阶段:TPN 第一阶段:TPN 第二阶段:PN+ 第二阶段:PN+EN 第三阶段:TEN 第三阶段:TEN
结论
营养支持是SAP的重要治疗手段,应早期给予 营养支持是SAP的重要治疗手段,应早期给予 SAP时营养支持应以保持胰腺休息,减轻炎症反 SAP时营养支持应以保持胰腺休息,减轻炎症反 应和适当补充能量为主要目的 SAP病情复杂,变化大,PN和EN都应按个体化方 SAP病情复杂,变化大,PN和EN都应按个体化方 案进行
PN并发症 PN并发症
机械性并发症( 机械性并发症(Mechanical Complications) Complications) 代谢性并发症( 代谢性并发症(Metabolic Complications) Complications) 感染性并发症( 感染性并发症(Infectious Complications) Complications)
>
EN的能量支持作用
EN的营养药理作用 EN的营养药理作用
肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养 状况, 状况,更重要的是维持内脏器官的各种生 理功能. 理功能. 维持肠道粘膜屏障 减少细菌 毒素易位 细菌/ 减少细菌/毒素易位 降低全身炎症反应(SIRS) 降低全身炎症反应(SIRS) 预防肝内胆汁淤积
营养支持途径
肠外营养(PN)
肠内营养(EN)
PN的适应征 PN的适应征
肠功能障碍(肠衰竭) 血流动力学稳定 EN不能满足病人的营养需要 EN不能满足病人的营养需要
肠衰竭的概念
从概念上来说,以"肠功能障碍"一词替 代"肠衰竭"更适合临床的情况与需要, "肠功能障碍"的含义应是"肠实质与( "肠功能障碍"的含义应是"肠实质与(或 )功能的损害,导致消化,吸收营养与(或) 功能的损害,导致消化,吸收营养与( 粘膜屏障功能产生障碍".
SAP的评分 SAP的评分
Ranson 评分≥ 3
年龄 > 55 WBC > 16000 血糖 >200 mg/dl LDH > 350 AST >250 Ht降低> 10% Ht降低> BUN升高 BUN升高 > 5mg/dl 钙 < 8 mg/dl PaO2 < 60 mmHg 碱丢失 > 4mmol 4mmol 液体丢失 > 6L
免疫抑制 增加前列腺素的产生(炎症因子) 高胆固醇血症 高脂血症 肝功能损害 通气功能改变
过度喂食(Over Feeding)的潜在危害:氨基酸 Feedingwk.baidu.com的潜在危害 的潜在危害: 过度喂食(
尿素生成 高氯性酸中毒 通气功能改变 静息能量消耗增加
制剂的进步减少了PN 制剂的进步减少了PN代谢并发症 PN代谢并发症
与严重脓毒血症和创伤相似
蛋白质分解加速 利用外源性葡萄糖的能力下降,糖异生增加 胰岛素抵抗增加 能量消耗增加 脂肪酸氧化供能增加
SAP的营养支持 SAP的营养支持原则 的营养支持原则
SAP常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持 SAP常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持 保持胰腺休息 SAP的营养支持应尽早开始(血流动力学稳定后) SAP的营养支持应尽早开始(血流动力学稳定后) SAP的 SAP的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 SAP急性应激期营养支持应掌握"允许性低热卡"原则( SAP急性应激期营养支持应掌握"允许性低热卡"原则( 20~25kcal/kg.d);在应激与代谢稳定后,能量供给量需要 20~25kcal/kg.d);在应激与代谢稳定后,能量供给量需要 适当的增加(30~35kcal/kg.d 适当的增加(30~35kcal/kg.d)
PN各大营养素的成人推荐剂量 PN各大营养素的成人推荐剂量
重症胰腺炎 蛋白 糖 脂肪 总卡路里 液体 1.2 ~ 1.5 g/kg/d Not >4mg/kg/min 1g/kg/d 25 ~30 kcal/kg/d 至少满足各大营养素给予 稳定病人 0.8 ~ 1.0 Not > 7mg/kg/min 1g/kg/d 30 ~ 35 kcal/kg/d 30 ~ 40 mL/kg/d
氨基酸: 氨基酸:谷氨酰胺
Gln是肠道最重要的能量来源 Gln是肠道最重要的能量来源 SAP时肠道对Gln的需求显著增加 SAP时肠道对Gln的需求显著增加 补充足够的Gln能 补充足够的Gln能促进肠道粘膜上皮增殖和维持正 常的通透性,防止细菌易位 常的通透性,防止细菌易位 接受PN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln 接受PN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln 静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发 静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发 症的发生率.
Ranson < 3 死亡率< 1% Ranson > 3 34% 感染并发症 Ranson > 8 死亡率90%
SAP的CT分级 SAP的CT分级
Balthazar' Balthazar's CT 分级
A级:正常胰腺. 级 正常胰腺. B级:胰腺实质改变.包括局部或弥漫的腺体增大. 级 胰腺实质改变.包括局部或弥漫的腺体增大. C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出. 级 胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出. D级:胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚. 级 胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚. E级:广泛的胰腺内外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿. 级 广泛的胰腺内外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿.
重症急性胰腺炎 的营养支持
浙江大学医学院附属第二医院外科 吴丹
急性胰腺炎分型
轻症急性胰腺炎( 轻症急性胰腺炎(MAP) )
Rason评分<3 ,APACHE Ⅱ评分<8,CT分级:A,B,C
重症急性胰腺炎( 重症急性胰腺炎(SAP) )
10~20%
Rason评分≥3,APACHE Ⅱ评分≥8,CT 分级:D,E 急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症.
碳水化合物(非蛋白热卡的50~60%) 非蛋白热卡的50~60%)
葡萄糖首选(便宜,易监测) 外源葡萄糖抵抗糖异生,降低蛋白消耗 强化胰岛素治疗 葡萄糖静脉输注不影响胰腺的分泌或功能 高限:4~7 高限:4~7 mg/kg/min (5~6 g/kg/d) (5~ 过多葡萄糖可以造成脂肪生成,高碳酸血症 和血糖过高
黎介寿.肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67
氨基酸
蛋白分解加速,能量需求增加 氨基酸静脉输注不影响胰腺的分泌或功能 氮:0.2~0.24 g/kg/d(氨基酸1.2~1.5 氮:0.2~0.24 g/kg/d(氨基酸1.2~1.5 g/kg/d) 谷氨酰胺(>0.30 谷氨酰胺(>0.30 g/kg/d Ala–Gln 双肽) Ala– 双肽)
Balthazar and al. Radiology. 1990:174:331-336
SAP的分期 SAP的分期
急性反应期
全身炎症反应综合征(SIRS) 全身炎症反应综合征(SIRS)
全身感染期: 死亡高峰(89%) 死亡高峰(89%)
CARS和 CARS和Sepsis
残余感染期
SAP的营养物质代谢特点 SAP的营养物质代谢特点
中长链脂肪乳 长链脂肪乳 结构脂肪乳 橄榄油脂肪乳 谷氨酰胺 ω-3脂肪酸(鱼油)
EN的适应征 EN的适应征
肠功能恢复或部分恢复 血流动力学稳定 有空肠营养管置入条件
肠道屏障
正常的肠蠕动 正常的肠道菌群平衡 正常的肠液分泌(包括SIgA 等) 肠道粘膜的完整性 肠道相关淋巴组织
正常饮食
肠道失用
再会! 再会!
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