瘫痪的类型及病因

• • •
偏瘫的临床类型
• 四、极轻的偏瘫
• 在进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间歇期瘫痪，瘫痪极轻， 如不仔细检查很容易漏诊。
偏瘫病变的定位诊断
• • • • 一、皮质与皮质下性偏瘫 二、内囊性偏瘫 三、脑干性偏瘫 四、脊髓性偏瘫
皮质与皮质下性偏瘫
• • 1.皮质与皮质下性偏瘫以大脑中动脉的病变引起最常见，其次为外伤、肿瘤、 梅毒性血管病或心脏病引起的脑栓塞，这些都是引起中央前回和皮质下软化 的原因。 2.皮质性偏瘫时上肢瘫痪明显，远端为著。如果出现皮质刺激现象则有癫痫 发作。顶叶病变时有皮质性感觉障碍，其特征是浅感觉正常，而实体觉、位 置觉、两点辨别觉出现明显障碍。右侧皮质性病变时常伴有失语、失用、失 认等症状（右利手）。双侧皮质性偏瘫伴有意识障碍、精神症状，这些都说 明大脑皮质的广泛性损害。
截瘫
• 广义上两上肢瘫痪或两下肢瘫痪都叫截瘫，两上肢瘫痪叫 颈性截瘫，一般所谓的截瘫多指两下肢瘫痪而言。
截瘫的分类
• 1、肌张力状态：弛缓性截瘫与痉挛性截瘫。 • 2、病变部位:脑性截瘫、脊髓型截瘫、周围神经性截瘫。 • 3、神经元损害的部位：上运动神经元性截瘫和下运动神 经元性截瘫。
弛缓性截瘫
• 1、脑血管疾患 • 2、脑肿瘤 • 3、颅内血肿
反复发作性偏瘫
• • • • 1、多见于脑供血不足。 2、Jackson癫痫发作、Todd麻痹。 3、偏头痛发作、短暂性偏瘫，应排除脑血管畸形。 4、低血糖性脑病、高血压性脑病、多发性硬化。
癔病性偏瘫
• 常伴有偏身感觉障碍，尚可有视野缺损，腱反射正常，且 两侧对称，绝不出现病理反射，常有精神因素，经心理治 疗后完全恢复，体征变化多端可以复发。
小脑系统
• 小脑有中间的蚓部和两个半球组成，蚓部是躯干的代表区， 半球是肢体代表区，小脑不发出运动冲动，而是通过传入 纤维和传出纤维与脊髓、前庭、脑干、基底节和大脑皮质 等部位联系，达到对运动神经元的调节作用。
瘫痪的分类
一、按瘫痪的病因：神经源性瘫痪 肌源性瘫痪 神经肌肉接点性瘫痪 二、按瘫痪的程度：完全性瘫痪 不完全性瘫痪 三、按瘫痪时的肌张力状态：迟缓性瘫痪 痉挛性瘫痪 四、按瘫痪的分布：偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫 五、按运动传导通路上不同部位的病变：上运动神经元性 下运动神经元性
锥体外系统
• 广义锥体外系统：是指锥体系统以外的所有躯体运动系统。 包括大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红 核、黒质、桥核、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及 它们之间的联络纤维等，共同组成了多条复杂的神经环路。 • 狭义的锥体外系主要指纹状体系统。 • 锥体系统的功能是：调节肌张力、协调随意运动、维持肌 肉的和调整体态姿势，担负半自动的刻板动作和 反射性 运动。 • 锥体外系损伤后表现：肌张力变化和不自主运动两大类症 状。
颈髓病变
• 1、颈髓病变常出现四肢瘫，枕骨大孔附近肿瘤，肢体瘫 痪先从一侧上肢开始，波及同侧下肢，再次为另一侧上肢 及下肢。 • 2、颈髓上部及中部肿瘤，瘫痪呈隐袭进行性痉挛性四肢 瘫，颈髓出血、外伤常突然引起四肢瘫。 • 3、颈膨大：四肢瘫，上肢呈痉挛性，下肢呈迟缓性。
周围神经病变
• 格林巴利综合征：四肢瘫最常见，先出现双下肢瘫，后出 现上肢瘫或同时出现四肢瘫，肌张力减低，腱反射减低或 消失，主观感觉障碍明显，客观感觉障碍清，肌肉压痛是 重要的症候。
脊髓性偏瘫
• • 1.延髓与脊髓交界处：此处有锥体交叉，该处的局限性病变可以引起上肢与 下肢的交叉性瘫痪，这种病例极为罕见。 2.锥体交叉以下：脊髓半侧病变时病变同侧出现偏瘫，这种瘫痪为单纯的上 下肢瘫，而无颅神经麻痹，病灶侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍(BrownSequard综合征)。 3.上部颈髓病变：可以出现偏瘫，颈髓性偏瘫与脑部偏瘫有本质的不同，可 通过有无面神经麻痹来确定。 4.中部颈髓与下部颈髓损伤：上肢有根型麻痹（迟缓性瘫痪、肌张力低、腱 反射低或消失）及同侧下肢锥体束征。颈髓病变单纯表现偏瘫罕见，多为四 肢瘫，程度可以不等，一侧重另侧轻。
不同部位脊髓疾病的好发部位及损害表现
四肢瘫
• 双侧Байду номын сангаас下肢的瘫痪叫四肢瘫。
四肢瘫的病因
一、双侧大脑半球或脑干病变 二、颈髓病变 三、周围神经病变 四、肌肉病变
双侧大脑半球或脑干病变
• 1、双侧卒中发作产生两侧偏瘫及四肢瘫，多位于脑基底 节及内囊附近，脑皮质液广泛存在 • 2、中脑腹侧损害双侧皮质脑干束与皮质脊髓束时出现四 肢瘫 • 3、脑桥部位病变时，四肢不全性痉挛性截瘫，伴有面神 经及外展神经麻痹。
内囊性偏瘫
• • 内囊含有传入性和传出性纤维，传出性纤维在经过放射冠到达内囊时逐渐集 合，而传入性纤维在经过放射冠以终止于感觉皮质时逐渐散开。 典型症候为三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲。
脑干性偏瘫
脑干病变引起的偏瘫多表现为交叉性偏瘫，即上下肢瘫痪在一侧，颅神经麻痹 在另一侧。 1.中脑性偏瘫： Weber氏症候群 其特点是病变侧动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫。 Benedikt氏症候群 病灶对侧偏瘫，同时偏瘫侧有舞蹈或手足徐动症。 2.脑桥性偏瘫： Millard-Gubler氏症候群 病灶同侧周围性面神经、外展神经麻痹，病灶对侧偏 瘫。 Foville氏症候群 面神经麻痹及外展神经麻痹同时两眼向病灶对侧注视。 3.延髓性偏瘫：延髓病变引起单纯性偏瘫（包括交叉性偏瘫）是少见的。延髓病 变是有呼吸循环等严重障碍，常危及生命。 延髓上部症候群：病灶对侧上下肢瘫，病灶同侧舌肌瘫痪及舌肌萎缩。 延髓旁正中症候群：病灶对侧有深层感觉精细触觉障碍。 延髓背外侧症候群：同侧肢体共济失调、同侧软腭下垂、声带麻痹、交叉性感 觉障碍、同侧的Horner症。
• 下运动神经元弛缓性截瘫 • 上运动神经元弛缓性截瘫
下运动神经元弛缓性截瘫
• • • • • 临床症候： 瘫痪的程度与肌张力 肌萎缩 括约肌障碍 腱反射
下运动神经元性截瘫的病因
• 周围神经病变：糖尿病性多发性神经炎引起的截 瘫伴有疼痛为特征，谓之痛性截瘫。 • 马尾神经病变：马尾肿瘤，腰骶椎疾患、腰骶神 经根炎等病变时可出现两下肢弛缓性截瘫。 • Guillain-Barre综合征：表现为截瘫者少见，多数 为四肢瘫，伴有主观感觉障碍为主，脑脊液有蛋 白细胞分离现象
瘫痪的类型及病因
概论
运动系统的组成：
锥体系统：上运动神经元 下运动神经元 锥体外系： 小脑系统:
主要症状：瘫痪
锥体束
上运动神经元：包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞及其 轴突组成的皮质脊髓束和皮质脑干束。上 运动神经元的功能是发放和传递随意运动 冲动至下运动神经元，以控制和支配其活 动。上运动神经元损伤产生中枢性（痉挛 性）瘫痪。 下运动神经元：包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出 的轴突。下运动神经元接受来自锥体系统、 锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后 通路，其功能是将这些冲动组合起来，通过 前根、神经丛（颈丛C1-4、臂丛C5-T1、腰 丛L1-4、骶丛L5-S4）和周围神经传递到终 板，引起肌肉的收缩。
• •
偏瘫的病程与病因
• • • • 一、隐袭性进行性偏瘫 二、突发性偏瘫 三、反复发作性偏瘫 四、癔病性偏瘫
隐袭性进行性偏瘫
• 1、首先考虑占位性病变的可能性，如脑肿瘤、脑脓肿、 颅内血肿。 • 2、如表现为脊髓特点的进行性偏瘫应考虑脊髓肿瘤，脊 柱结核，脊椎增生性病变，肥厚性硬脊膜炎等。
突发性偏瘫
偏瘫的临床类型
• 二、弛缓性偏瘫：
• • 由于急性病变出现的锥体束休克，一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张 力低下，随意肌麻痹明显，而不随意肌则不出现麻痹。 1.颜面症候：在病变的早期可以见到半侧面肌瘫痪，特别在下半面肌瘫痪明 显，不能鼓腮或吹口哨。如果仔细观察颜面上半部时也可发现有轻度麻痹， 如果强力闭眼时则睫毛不能完全隐藏于上下睑裂之内（睫毛征阳性）。 2.肢体症候：突出特点是上下肢肌张力低下，腱反射消失。肢体的恢复是有 一定规律的，上肢一般都从近端开始，肩部—上臂—前臂—远端肌群。下肢 瘫痪主要表现为足趾伸肌及大腿和小腿屈肌群，下肢处于伸直姿势。
上运动神经元性弛缓性截瘫的病因
• 1.外伤 • 2.急性横贯性脊髓炎 • 3.脊髓血管病变
痉挛性截瘫
临床类型： 1、隐袭型； 2、伸直（痉挛性）截瘫型：两下肢呈伸直位， 肌张力增高，腱反射亢进，巴氏征阳性。 3、屈曲（痉挛性)截瘫型：两下肢明显屈曲，下 肢几乎失去随意运动的能力，不能站立及步行， 腱反射消失，此型系伸直性截瘫移行而来。
偏瘫
• 偏瘫的临床类型 • 偏瘫病变的定位诊断 • 偏瘫的病程和病因
偏瘫的临床类型
• 一、意识障碍性偏瘫：
• 由于突然发生意识障碍并伴有偏瘫者叫做意识障碍性偏瘫。最常见于 脑卒中。突然发生深昏迷时判断有无偏瘫非常重要。 • 1.颜面症候：昏迷时如果有偏瘫则口角偏向健侧。A、在呼气时麻痹 侧颊肌被吹起，吸气时又陷入（船帆征），B、如果用力压眶上切迹 处或下颌角的后面时引起疼痛反应，这是口角更加明显的歪向健侧。 C、患者常有头及眼向一侧偏斜，在中脑以上的病变时 两眼注视病灶 侧，中脑以下脑桥部病变时，则方向相反，两眼注视病灶的对侧。 • 2.肢体症候：A、检查者将患者的肢体抬起，然后听其自然下落，偏 瘫侧较健侧下落快，这种现象叫”落鞭征“。B、偏瘫侧的腱反射减 弱或消失。C、一侧有Babinski氏征，另一侧没有或不明显时可以确 定有Babinski氏征的一侧为偏瘫侧。D、当昏迷较深两侧都出现 Babinski氏征则看腹壁反射，哪一侧腹壁反射消失则此侧即为原发的 偏瘫侧。E、当意识障碍逐渐恢复时，偏瘫侧呈弛缓性偏瘫，以后逐 渐移行至痉挛性偏瘫，而对侧则较快的恢复正常。
•
偏瘫的临床类型
• 三、痉挛性偏瘫：
• • • 1.颜面症候：中枢性面神经麻痹的特点。 2.肢体症候：肌张力增高，肢体运动明显受限，有时完全不可能。 3.病理性联合运动：痉挛性偏瘫最容易出现病理性联合运动，例如健侧肢体 运动时，瘫痪肢体各肌群均呈收缩状态，健侧上肢抬举时瘫侧下肢髋关节伴 随屈曲并抬高，甚至比健侧抬得更高。 4.反射改变：腱反射亢进，瘫痪侧浅反射消失。 5.肌张力：肌张力增高明显时可出现肌肉痉挛产生异常体位。 6.其他伴随症状：皮肤干燥、毛发干而脆、指甲凹陷变形，晚期有废用性肌 萎缩，这种肌萎缩上肢比下肢明显。
痉挛性截瘫的病因
1、外伤： 2、脊髓压迫性病变：引起痉挛型截瘫较多见。 （1）、脊椎病变：脊椎结核、脊椎骨性关节病、椎间盘突出、脊柱肿瘤 （2）、脊髓硬膜肥厚:肥厚性硬脊膜炎，多见于梅毒。 （3）、椎管内占位性病变：脊髓肿瘤、血肿、转移瘤。 3、脊髓血管病变：脊髓出血 4、变性疾患： （1）、脊髓空洞症：病灶位于颈髓者，引起上肢的运动、感觉及营养障碍。 （2）、亚急性联合变性：锥体束和后索的病变，引起下肢痉挛性截瘫及下肢深感觉障碍，伴有深感 觉障碍性共济失调，见于恶性贫血，维生素B12治疗有效。 （3）、肌萎缩侧索硬化：上肢肌肉萎缩伴有运动麻痹，下肢出现痉挛性截瘫，病变时期不同，临床 表现不同，两下肢锥体束征常见。 （4）、多发性硬化：有时仅出现痉挛性截瘫，多数情况下伴感觉障碍、括约肌障碍及视力障碍。 （5）、家族性痉挛型截瘫：有明显痉挛性截瘫，无感觉障碍及大小便障碍，有家族史。 （6）、放射性脊髓病：在胸腰部行放射治疗时，可出现脊髓症状，产生截瘫，呈亚急性或慢性病程。 5、脑部病变引起痉挛型截瘫：两侧旁中央小叶的病变，特别是大脑镰的肿瘤（如脑膜瘤），可以看到 单纯性痉挛性截瘫，科伴有下肢jackson型癫痫发作。 6、癔病性截瘫：弛缓性与痉挛性截瘫均可见到，变化多端，特点是没有括约肌障碍，不出现褥疮及皮 肤营养障碍与肌萎缩，腱反射与浅反射正常，绝无巴彬斯基征。
肌肉病变
• 1、多发性肌炎（或皮肌炎）：亚急性起病，有肌萎缩， 同时有骨盆带肌萎缩明显。 • 2、进行性肌营养不良：引起四肢瘫少见。 • 3、周期性麻痹：低钾型瘫痪由近端波及远端，腱反射正 常或减低，无感觉障碍；高钾型瘫痪由四肢远端开始，多 数腱反射消失，有主观或客观的感觉障碍。