糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科应用
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急进性肾炎(RPGN)
其他肾小球疾病引起的ARF
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后
及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
如：TINU综合征
(肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征)
激素用量、疗程依病情酙定
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 ◙ II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病等） ◙ III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案
足量： 强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d (或甲强龙 32-48mg/d)
慢减： 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢
长期： 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右
FSGS肾病综合征治疗
以ACEI/ARB，降压、降脂为基础
Ⅰ期单用激素或有效，Ⅰ期以后单用激素常无效。 起始泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.40.8mg/kg/d，缓解后酌情减量维持，总疗程至少612个月。
糖皮质激素是治疗的基础
糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复等
• 膜增生性肾小球肾炎
单用激素无效
IgA肾病
单纯性镜下血尿 不主张激素治疗
◙ 甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程
并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）
抑制NK-B
抑制烷酸产物
降低血管通透性
糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一
免疫抑制
机 理（二）
抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面
糖皮质激素药物种类的选择——药代学特点
不同种类糖皮质激素激素的特点比较
有效（激素敏感） （2-3月内尿蛋白↓）
无效（时间） （激素抵抗）
逐渐撤药
巩固
尿蛋白↑ （激素依赖）
肾活检诊断 明确后用药
疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物
微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾小球硬化症 特发性膜性肾病 膜增生性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 。。。。。。
CTX静脉冲击治疗副作用
• 消化道反应； • 肝肾功能损害； • 出血性膀胱炎； • 骨髓抑制、粒细胞减少症； • 脱发； • 不育风险； • 发生恶性肿瘤的风险。
CTX冲击治疗注意事项
• 冲击量 500~750mg/ m2 ，每月1次； CTX 10mg/kg.d，连用2日为一疗程，连用6－8 个疗程；
糖皮质激素及免疫抑制剂 在肾内科的应用
一、糖皮质激素
糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一
机 理（一）
抑制炎症反应
减少炎症部位白细胞聚集
抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8,
IFN-α, IFN- β, MCP 2~4
上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
一、无SLE的临床表现，仅免
密切追踪
疫Байду номын сангаас清学检查异常
（ANA不特异；抗DNA，抗Sm抗体)
二、轻症表现、尿蛋白＜3g/d 无大量RBC,肾功正常
病理Ⅱ型
P20~40mg/d
三、肾病综合征、尿RBC多少不定、
肾功能正常
病理III型、Ⅴ型
四、肾炎综合征+肾病综合征、
P60~80mg/d+CTX
肾功有损害
肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项
严格掌握适应症 详细了解病人有无禁忌症 遵循疗程和方案 密切观察副作用
糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因
诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；
存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）； 肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤
常见继发性肾病综合征
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝(或其他病毒性肝炎)相关肾炎、肾淀粉样变 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关
狼疮肾炎的分级治疗原则
◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型
特发性膜性肾病（IMN）
MCD对激素的治疗反应
激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型
激素敏感型
单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发
频繁复发 6个月内≥2次， 1年内≥3次
激素依赖型
激素有效
减量过程中复发
停用激素2 周内复发
激素抵抗型
1.25-1.5
1.25-1.5
倍他米 长松
25
20-30
0
100-300 710
50
3.25
效 地塞米 25 20-30
0
100-300 540
50
2.75
松
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤
原发性肾病综合征
◆ 单独 应用糖皮质激素有效的病理类型
微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) ※ 局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）※
•肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变 不建议激素治疗
•尿蛋白定量<1.0g/d 尚无足够证据证明糖皮质激素治疗有效
•1.0g/d<尿蛋白定量< 3.5g/d 肾功能正常者，可应用激素，肾功能减退肾病理为活动性、增殖性
病变为主时，可考虑激素联合免疫抑制剂。泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼 尼龙0.4-0.8mg/kg/d，6-8周后减量，5-10mg维持，总疗程至少6个月或更 长。
需结合整体病变活动情况
活动性狼疮肾炎的分期治疗原则
诱导缓解期 逆转炎症病变， 抑制免疫反应 临床活动指标阴转
维持缓解期 复发、降压保护肾功能
狼疮性肾炎
诱导缓解 强的松：1mg/kg/d （或甲强龙） x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程 加CTX（A），普乐可复（A），MMF（C），爱诺华（C）
免疫抑制剂的应用
• 糖皮质激素类（略） • 细胞毒类药物(CTX) • 环孢素A(CsA) • 他克莫司(FK506) • 霉酚酸酯(MMF) • 西罗莫司 • 其它中药，如雷公藤
环磷酰胺
环磷酰胺为烷化抗细胞代谢药物，主 要作用于免疫系统的定向干细胞，对T、B 淋巴细胞免疫应答均有直接抑制作用，既 能抑制体液免疫反应，又能抑制细胞免疫 反应，特别对抑制特异性抗体产生效应显 著；可诱导肾小球系膜细胞凋亡，减轻肾 小球炎症，并有改善肾间质病变、防止肾 组织纤维化的作用。
维持缓解 小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年？？？
乙肝相关肾炎 (其它病毒相关性肾炎)
病毒复制 时首选积极抗病毒（B） 肾病综合征：可试用激素或
联合免疫抑制剂
密切观察病毒复制情况
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤
急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎
评价时间：
8周，FSGS可延长至16周
评价指标：
连续三天的尿蛋白定量 完全缓解：尿蛋白<0.3g/d 部分缓解：0.3-0.5<尿蛋白<2-3g/d 尿蛋白下降超过50%或尿蛋白<3.5g/d
糖皮质激素的疗效评价
成人
儿童
激素抵抗
强的松1mg·Kg-1·d-1使用4个 强的松60mg·m-2使用4周而蛋白 月而蛋白尿持续存在，FSGS 尿持续存在 可延长至6个月
激素依赖
激素治疗有效，但在减量过 程中复发2次以上或减量后 14天内复发
激素治疗有效，但在停用激素 或改隔日疗法14天内复发达2次 以上
反复复发 6个月内复发2次
6个月内复发2次
激素疗效不佳的对策
查找病因
病：病理类型不好，如MPGN、 FSGS、MsPGN、MN
症：合并症，如感染、脂质代谢 紊乱、高凝状态、血栓和栓塞
IgA肾病
• 尿蛋白定量≥3.5g/d 病理表现轻微者，治疗同MCD。严重的小球硬化、间质纤维化时，
激素疗效差，如用药后无效，应据病情及时减量停药。 • 急进性肾炎
治疗同急进型肾炎，甲泼尼龙0.5-1.0g/d冲击3天，据病情可重复1-2 个疗程，然后给予泼尼松0.6-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.5-0.8mg/kg/d，总 疗程至少6个月或更长。
免疫抑制剂（按代分类）
第3代：
以霉酚酸酯、来氟米特、雷帕霉素 (西罗莫司)为代表
作用于抗原分子，与第2代制剂有 协同作用。
免疫抑制剂（按代分类）
第4代：
抗CD25单克隆抗体， 单克隆抗体(OKT3)， 抗IL-2单克隆受体：FTY-720 • 主要针对改变细胞内环境，
如抑制Th1, 增强Th2。
药：激素使用不规范、长期使用激 素和免疫抑制剂、药物的相互 作用
人：基因突变、免疫异常
激素疗效不佳的对策
积极应对
二、免疫抑制剂
免疫抑制剂经历了半个世纪的发展 历程，根据合成方法、作用机制可以分 为很多类别。
时至今天，免疫抑制剂的临床使用
领域已经远远超过减少移植引起的排斥 反应，所有的免疫系统疾病都有涉及， 如风湿免疫科、血液科、眼科、皮肤科、 肾内科等，目前临床上用于治疗的疾病 多达几十种之多。
(C)
足量糖皮质激素，较长时间用药 (B)
强的松1mg/kg﹒d, 4～6M
环胞素A
(B)
2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上
肾毒性、高血压等不良反应
其他免疫抑制剂
(C、D)
普乐可复、MPA、爱诺华
膜性肾病肾病综合征治疗
根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗( 蛋白尿＞ 4g/d，6Ms；蛋白尿＞8g/d ；肾功能减退时)；
皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂； 肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱
导，其药物代谢动力学比较稳定：呈既非剂量亦非时间依赖型，故 其量／效关系更易于掌握； 联合使用可能降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏 代谢)；
遗传性肾小球疾病。
糖皮质激素的疗效评价
免疫抑制剂（按代分类）
第1代：非特异性
以激素类和细胞毒类为代表
• 糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤
主要为溶解免疫活性细胞，阻断细胞分 化，为非特异性、广泛的免疫抑制。
免疫抑制剂（按代分类）
第2代：相对特异性 以环孢素A、他克莫司为代表
• 主要阻断免疫活性细胞IL-2 产生的 环节，具有相对特异性。
免疫抑制剂分类
①糖皮质激素类
泼尼松， 甲基强的松龙
②细胞毒类
环磷酰胺 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥
③钙调磷酸酶抑
制剂
环孢素A（CsA）
他克莫司 (FK506)
免疫抑制剂分类
④抑制代谢药物
麦考酚酸酯 （霉酚酸酯）
来氟米特
⑤生物抑制剂
抗胸腺免疫球蛋 白（ATG）
抗CD25抗体
OKT3
⑥淋巴免疫调节
剂
FTY 720
类 药物 抗炎
别
强度
短 氢化可 1
效 的松
泼尼松 4
中
泼尼松 4
龙 效
甲泼尼 5
龙
糖皮质激 素作用
1
4
4
5
盐皮质激 素作用
1
0.8
0.8
0.5
血浆半衰 与受体 期（min） 亲和力
90
100
HPA轴抑 制作用
1
60
5
4
200 220
4
180 1190
5
HPA轴抑制 时间（d）
1.25-1.5
1.25-1.5
病理Ⅳ型、Ⅲ重型 a or a/c
五、全身活动性病变和/或肾炎 病理Ⅳ型细胞新月体
综合征、进行性少尿、Scr↑ 血管炎襻坏死 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂综合征
七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
伴血栓性微血管病
P冲击治疗 P+CTX
P冲击治疗 P+CTX+抗凝 药物或阿司匹
林
首先降压
不要用P、CTX
激素治疗无效
强的松1mg/kg•d治疗 后肾病综合征 仍持续存在
儿童：8周 成人：12周
原发肾病综合征应用激素的注意事项
仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先
肾活检确定病理类型后决定治疗方案
单纯性肾病综合征 伴血尿、高血压的肾病综合征
青、少年起病 中老年起病 先用糖皮质激素
其他肾小球疾病引起的ARF
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后
及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
如：TINU综合征
(肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征)
激素用量、疗程依病情酙定
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 ◙ II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病等） ◙ III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案
足量： 强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d (或甲强龙 32-48mg/d)
慢减： 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢
长期： 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右
FSGS肾病综合征治疗
以ACEI/ARB，降压、降脂为基础
Ⅰ期单用激素或有效，Ⅰ期以后单用激素常无效。 起始泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.40.8mg/kg/d，缓解后酌情减量维持，总疗程至少612个月。
糖皮质激素是治疗的基础
糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复等
• 膜增生性肾小球肾炎
单用激素无效
IgA肾病
单纯性镜下血尿 不主张激素治疗
◙ 甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程
并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）
抑制NK-B
抑制烷酸产物
降低血管通透性
糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一
免疫抑制
机 理（二）
抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面
糖皮质激素药物种类的选择——药代学特点
不同种类糖皮质激素激素的特点比较
有效（激素敏感） （2-3月内尿蛋白↓）
无效（时间） （激素抵抗）
逐渐撤药
巩固
尿蛋白↑ （激素依赖）
肾活检诊断 明确后用药
疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物
微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾小球硬化症 特发性膜性肾病 膜增生性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病 。。。。。。
CTX静脉冲击治疗副作用
• 消化道反应； • 肝肾功能损害； • 出血性膀胱炎； • 骨髓抑制、粒细胞减少症； • 脱发； • 不育风险； • 发生恶性肿瘤的风险。
CTX冲击治疗注意事项
• 冲击量 500~750mg/ m2 ，每月1次； CTX 10mg/kg.d，连用2日为一疗程，连用6－8 个疗程；
糖皮质激素及免疫抑制剂 在肾内科的应用
一、糖皮质激素
糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一
机 理（一）
抑制炎症反应
减少炎症部位白细胞聚集
抑制促炎症因子 IL-1β, IL-1α , 淋巴毒素β, IL-8,
IFN-α, IFN- β, MCP 2~4
上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
一、无SLE的临床表现，仅免
密切追踪
疫Байду номын сангаас清学检查异常
（ANA不特异；抗DNA，抗Sm抗体)
二、轻症表现、尿蛋白＜3g/d 无大量RBC,肾功正常
病理Ⅱ型
P20~40mg/d
三、肾病综合征、尿RBC多少不定、
肾功能正常
病理III型、Ⅴ型
四、肾炎综合征+肾病综合征、
P60~80mg/d+CTX
肾功有损害
肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项
严格掌握适应症 详细了解病人有无禁忌症 遵循疗程和方案 密切观察副作用
糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因
诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；
存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）； 肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤
常见继发性肾病综合征
糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝(或其他病毒性肝炎)相关肾炎、肾淀粉样变 小儿： 遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、药物 中老年：代谢性、新生物相关
狼疮肾炎的分级治疗原则
◆ 必须联合 细胞毒药物的病理类型
特发性膜性肾病（IMN）
MCD对激素的治疗反应
激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型
激素敏感型
单次发病---治疗后迅速缓解（2-12周） 复发
频繁复发 6个月内≥2次， 1年内≥3次
激素依赖型
激素有效
减量过程中复发
停用激素2 周内复发
激素抵抗型
1.25-1.5
1.25-1.5
倍他米 长松
25
20-30
0
100-300 710
50
3.25
效 地塞米 25 20-30
0
100-300 540
50
2.75
松
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急性肾损伤
原发性肾病综合征
◆ 单独 应用糖皮质激素有效的病理类型
微小病变肾病（MCD） 系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) ※ 局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）※
•肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变 不建议激素治疗
•尿蛋白定量<1.0g/d 尚无足够证据证明糖皮质激素治疗有效
•1.0g/d<尿蛋白定量< 3.5g/d 肾功能正常者，可应用激素，肾功能减退肾病理为活动性、增殖性
病变为主时，可考虑激素联合免疫抑制剂。泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼 尼龙0.4-0.8mg/kg/d，6-8周后减量，5-10mg维持，总疗程至少6个月或更 长。
需结合整体病变活动情况
活动性狼疮肾炎的分期治疗原则
诱导缓解期 逆转炎症病变， 抑制免疫反应 临床活动指标阴转
维持缓解期 复发、降压保护肾功能
狼疮性肾炎
诱导缓解 强的松：1mg/kg/d （或甲强龙） x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 疗程 加CTX（A），普乐可复（A），MMF（C），爱诺华（C）
免疫抑制剂的应用
• 糖皮质激素类（略） • 细胞毒类药物(CTX) • 环孢素A(CsA) • 他克莫司(FK506) • 霉酚酸酯(MMF) • 西罗莫司 • 其它中药，如雷公藤
环磷酰胺
环磷酰胺为烷化抗细胞代谢药物，主 要作用于免疫系统的定向干细胞，对T、B 淋巴细胞免疫应答均有直接抑制作用，既 能抑制体液免疫反应，又能抑制细胞免疫 反应，特别对抑制特异性抗体产生效应显 著；可诱导肾小球系膜细胞凋亡，减轻肾 小球炎症，并有改善肾间质病变、防止肾 组织纤维化的作用。
维持缓解 小剂量： 5-10mg/d 长期： 1-2年？？？
乙肝相关肾炎 (其它病毒相关性肾炎)
病毒复制 时首选积极抗病毒（B） 肾病综合征：可试用激素或
联合免疫抑制剂
密切观察病毒复制情况
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 急性肾损伤
急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎
评价时间：
8周，FSGS可延长至16周
评价指标：
连续三天的尿蛋白定量 完全缓解：尿蛋白<0.3g/d 部分缓解：0.3-0.5<尿蛋白<2-3g/d 尿蛋白下降超过50%或尿蛋白<3.5g/d
糖皮质激素的疗效评价
成人
儿童
激素抵抗
强的松1mg·Kg-1·d-1使用4个 强的松60mg·m-2使用4周而蛋白 月而蛋白尿持续存在，FSGS 尿持续存在 可延长至6个月
激素依赖
激素治疗有效，但在减量过 程中复发2次以上或减量后 14天内复发
激素治疗有效，但在停用激素 或改隔日疗法14天内复发达2次 以上
反复复发 6个月内复发2次
6个月内复发2次
激素疗效不佳的对策
查找病因
病：病理类型不好，如MPGN、 FSGS、MsPGN、MN
症：合并症，如感染、脂质代谢 紊乱、高凝状态、血栓和栓塞
IgA肾病
• 尿蛋白定量≥3.5g/d 病理表现轻微者，治疗同MCD。严重的小球硬化、间质纤维化时，
激素疗效差，如用药后无效，应据病情及时减量停药。 • 急进性肾炎
治疗同急进型肾炎，甲泼尼龙0.5-1.0g/d冲击3天，据病情可重复1-2 个疗程，然后给予泼尼松0.6-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.5-0.8mg/kg/d，总 疗程至少6个月或更长。
免疫抑制剂（按代分类）
第3代：
以霉酚酸酯、来氟米特、雷帕霉素 (西罗莫司)为代表
作用于抗原分子，与第2代制剂有 协同作用。
免疫抑制剂（按代分类）
第4代：
抗CD25单克隆抗体， 单克隆抗体(OKT3)， 抗IL-2单克隆受体：FTY-720 • 主要针对改变细胞内环境，
如抑制Th1, 增强Th2。
药：激素使用不规范、长期使用激 素和免疫抑制剂、药物的相互 作用
人：基因突变、免疫异常
激素疗效不佳的对策
积极应对
二、免疫抑制剂
免疫抑制剂经历了半个世纪的发展 历程，根据合成方法、作用机制可以分 为很多类别。
时至今天，免疫抑制剂的临床使用
领域已经远远超过减少移植引起的排斥 反应，所有的免疫系统疾病都有涉及， 如风湿免疫科、血液科、眼科、皮肤科、 肾内科等，目前临床上用于治疗的疾病 多达几十种之多。
(C)
足量糖皮质激素，较长时间用药 (B)
强的松1mg/kg﹒d, 4～6M
环胞素A
(B)
2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上
肾毒性、高血压等不良反应
其他免疫抑制剂
(C、D)
普乐可复、MPA、爱诺华
膜性肾病肾病综合征治疗
根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗( 蛋白尿＞ 4g/d，6Ms；蛋白尿＞8g/d ；肾功能减退时)；
皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂； 肝功能异常的患者可换用甲强龙。因治疗剂量甲强龙不增加肝酶诱
导，其药物代谢动力学比较稳定：呈既非剂量亦非时间依赖型，故 其量／效关系更易于掌握； 联合使用可能降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏 代谢)；
遗传性肾小球疾病。
糖皮质激素的疗效评价
免疫抑制剂（按代分类）
第1代：非特异性
以激素类和细胞毒类为代表
• 糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤
主要为溶解免疫活性细胞，阻断细胞分 化，为非特异性、广泛的免疫抑制。
免疫抑制剂（按代分类）
第2代：相对特异性 以环孢素A、他克莫司为代表
• 主要阻断免疫活性细胞IL-2 产生的 环节，具有相对特异性。
免疫抑制剂分类
①糖皮质激素类
泼尼松， 甲基强的松龙
②细胞毒类
环磷酰胺 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥
③钙调磷酸酶抑
制剂
环孢素A（CsA）
他克莫司 (FK506)
免疫抑制剂分类
④抑制代谢药物
麦考酚酸酯 （霉酚酸酯）
来氟米特
⑤生物抑制剂
抗胸腺免疫球蛋 白（ATG）
抗CD25抗体
OKT3
⑥淋巴免疫调节
剂
FTY 720
类 药物 抗炎
别
强度
短 氢化可 1
效 的松
泼尼松 4
中
泼尼松 4
龙 效
甲泼尼 5
龙
糖皮质激 素作用
1
4
4
5
盐皮质激 素作用
1
0.8
0.8
0.5
血浆半衰 与受体 期（min） 亲和力
90
100
HPA轴抑 制作用
1
60
5
4
200 220
4
180 1190
5
HPA轴抑制 时间（d）
1.25-1.5
1.25-1.5
病理Ⅳ型、Ⅲ重型 a or a/c
五、全身活动性病变和/或肾炎 病理Ⅳ型细胞新月体
综合征、进行性少尿、Scr↑ 血管炎襻坏死 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂综合征
七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
伴血栓性微血管病
P冲击治疗 P+CTX
P冲击治疗 P+CTX+抗凝 药物或阿司匹
林
首先降压
不要用P、CTX
激素治疗无效
强的松1mg/kg•d治疗 后肾病综合征 仍持续存在
儿童：8周 成人：12周
原发肾病综合征应用激素的注意事项
仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先
肾活检确定病理类型后决定治疗方案
单纯性肾病综合征 伴血尿、高血压的肾病综合征
青、少年起病 中老年起病 先用糖皮质激素