ASCVD管理新策略解析

“ASCVD” 1958-3-3
ASCVD 可能成为一个新的诊断标准
Clin Cardiol. 2014 Apr;37(4):195-203
ASCVD 管理成为新指南关注的焦点
2013 IAS positioning paper 2013 ACC/AHA cholesterol guideline
脏病（CKD）的人群
• 内容涉及：
CVD的风险评估 CVD一、二级预防的调脂
2014年7月18日，英国国家卫生与临 床优化研究所（NICE）公布了新的 心血管疾病（CVD）风险评估及一、 二级预防的指南概要
BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356
治疗
一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病 （ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬 化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。 由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早 期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的 全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。
2014 NICE guideline
降低ASCVD风险和事件 被指南一致推荐为治疗 的最终目标
2014 NLA DYS management recommendation(draft)
2013 全球血脂异常诊治建议的发表， 首先引发对ASCVD的关注
• 2013年7月国际动脉粥样硬化学 会（IAS）发布“全球血脂异常 诊治建议”（简称IAS建议）
NICE指南的更新要点
CVD风险评估 血脂检测及参考值 CVD预防之他汀管理 CVD治疗随访 不良反应建议及监测 他汀治疗不耐受 非他汀类药物应用
NLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的 关键环节
1. 含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒所携带的胆固醇（non-HDL-C和LDL-C）
是致动脉粥样硬化胆固醇，这些胆固醇水平的升高与动脉粥样硬
化发生发展有着因果关系，动脉粥样硬化这一关键病理过程促使 大多数动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）临床事件的发生。
是 是
否
LDL-C ≥190mg/dl
IB
一旦确诊 ASCVD，即可立即启动他汀治疗 否
DM 40-75岁
是
启动中强度他汀
10年ASCVD风险≥7.5%， 启动高强度他汀
IA IIaB
是
否
生 活 方 式 调 整 是 基 础
10年风险≥7.5% 和40-75岁
是
启动中或高强度他汀
IA
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2，目前的临床研究没有提示,或表明,或显示:目标值是多少, 不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的 幅度大小。
Treat to goal: this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the target should be. Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another.
2018/10/12
对ASCVD的探索从未止步
• 以Atherosclerotic Cardiovascular disease为关键词，在 Pubmed中检索到十万余篇文章 • 文章数量逐年增长，领域关注度持续升温
http://www.gopubmed.com
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ASCVD由来已久： 世界上最早的一份ASCVD死亡诊断
2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
指南的重要更新之二： 指南推荐了不同他汀及剂量的治疗强度
高强度他汀疗法
LDL-C降幅≥50% 的日剂量 阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40*mg
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）
• 由美国血脂异常领域的专门学术机构— —美国国家脂质协会（NLA）制定 • 最重要的目标是协调过去所发布的血脂 异常管理指南 • 证据来源：RCT研究，包括主要终点研 究、亚组分析和队列分析；以及流行病 学、机制和基因的研究等
* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐
是
临床确诊ASCVD 年龄≤ 75岁启动高强度他汀 年龄＞75岁或不适合高强度他汀 启动中强度他汀 启动高强度他汀 IA IA
2. 降低升高的致动脉粥样硬化性胆固醇水平可降低ASCVD的发病风
险，并与致动脉粥样硬化胆固醇降低的程度呈比例。认为这种获 益来源于通过多种治疗手段（包括生活方式治疗和药物治疗）降
低了致动脉粥样硬化性胆固醇
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2014年NICE血脂管理指南（7月18日公布）
• 针对有或无心血管疾病
以及伴糖尿病和慢性肾
中等强度他汀疗法
LDL-C降低30-50%的日剂 量 阿托伐他汀10（20）mg 瑞舒伐他汀（5）10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40（80）mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg
低强度他汀疗法
LDL-C降幅<30% 的日剂量 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg
NLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的 关键环节
• 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉
粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节
https://www.lipid.org/patient-centered Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发 后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注
https://www.lipid.org/patient-centered
相比ACC/AHA指南， NLA指南与其在以下方面达成共识
1 继续沿用ASCVD的名称，降低 ASCVD风险为干预目的 强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的 关键环节 强调生活方式改善是基石
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增）
指南的重要更新之一： 明确了4类他汀治疗的获益人群
1. 临床存在ASCVD者
3. 临床无ASCVD的糖尿病， 年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年 ASCVD 风险≥7.5% 者
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强调他汀治疗是主要手段
强调临床决策应以患者为中心
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https://www.lipid.org/patient-centered
NLA：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD 风险为干预目的
ASCVD
https://www.lipid.org/patient-centered Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
ASCVD管理新策略
“ASCVD”
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
பைடு நூலகம்
• 实际上是对世界范围内血脂异常 管理指南的更新与统一
• IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）这一主题 • 成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部 纲领性文件
J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.
2013 IAS建议制定的核心目的： 降低ASCVD发生风险
J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60. 8
2013 IAS建议的重要更新
• 致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C 或non-HDL-C； • 提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式； • 定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDLC或non-HDL-C）的理想水平； • 仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层； • 建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估； • 生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗
指南的重要更新之三：： 不设定LDL-C或非HDL-C目标值
1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗， 无RCTs证实:逐步滴定药物,致LDL-C或非HDL-C特定目标值,可改善ASCVD临床结果
the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDL–Cor non-HDL–C goals to improve ASCVD outcomes.
J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.
2013 ACC/AHA指南针对ASCVD进行了 重新定义
• ASCVD 首次出现在国际临床 指南的标题中
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化 性心血管疾病）定义为：
急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 2013降低成人动脉粥样硬化性 心血管疾病（ASCVD）风险胆 固醇管理指南
3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表
明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件
Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of these data, this approach is less useful than it appears (Section 3). It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.