女性生殖系统WHO新分类解读

新分类中更加强调一些客观指标在诊断中 的作用： （1）交界性肿瘤中的交界性成分应超过肿 瘤的＞10%或＞5mm ，不足者仍归入良性囊 腺瘤中，注明伴有灶状上皮增生。 （2）交界性肿瘤的微小浸润灶的最大径＜ 5mm。

（3）子宫内膜样交界性肿瘤中，如果腺体 融合生长（膨胀性浸润）＞5mm，或出现明 确浸润性病变时则应诊断为子宫内膜样癌。 （4）卵巢生发上皮包涵囊肿和浆液性囊腺 瘤的区别也是由肿瘤的大小所决定，前者 ＜1cm，后者＞1cm。
一、卵巢肿瘤
2014版WHO卵巢上皮性肿瘤分类
（1）取消了移行细胞癌，这是由于从分子
遗传学及免疫表型上发现，以前很多诊断 的移行细胞癌实际上是分化极差的高级别 浆液性癌，少部分为低分化子宫内膜样癌。 但新分类仍保留恶性Brenner肿瘤，这一肿 瘤常可见良性、交界性以及恶性Brenner肿 瘤共存；

浆液性交界性肿瘤（8442/1）
为不能确的肿瘤 交界性肿瘤或生物学行为

浆液性交界性肿瘤（微乳头亚
ຫໍສະໝຸດ Baidu
型） /非浸润性低级别浆液性癌（8460/2）
Ⅲ级 原位癌和上皮内肿瘤原 位癌和上皮内肿瘤
浆液性交界性肿瘤（微乳头亚型）/ 非浸润性低级别浆液性癌

新版 WHO 诊断标准：肿瘤中出现直径＞5mm 融合区域的微乳头结构，且细胞核的非典 型性较普通的SBT明显。

临床生物学行为：该肿瘤较普通型的SBT更 易出现腹膜种植性病变，复发几率高，预 后较普通型SBT差。
组织学改变

①粗大的纤维轴心上有向周围呈“太阳射线”状 放 射的细长乳头，其长度大于宽度的5倍以上； ②少部分表面乳头可呈筛状结构； ③少部分病例为卷曲的上皮条索，呈“迷宫状” 结 构； ④具有上述结构的病变最大径应≥5mm； ⑤具有上述结构的病变，其最大径小于5mm者，诊 断为“具有局灶微乳头特征的SBT/APST””


2）浸润性种植：病变常浸润至深部组织， 肿瘤细胞排列为实性小巢、微乳头、筛状， 且癌巢周围有较大的空隙。 浸润性种植从组织形态学和生物学行为上， 都等同于低级别浆液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC），这一点是新 分类中最大的变化；浆液性交界性肿瘤的 不良预后与该肿瘤发生LGSC有关。

遗传综合征相关的卵巢癌
高级别浆液性癌中部分与BRCA1/BRCA2基因 异常相关。Lynch综合征相关的妇科肿瘤的 筛选越来越受到重视，除了子宫内膜癌以 外，Lynch综合征相关的卵巢癌也日益受到 关注。

卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌分期标准的变化

2014年FIGO更新了卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌分 期标准，将三者合而为一，即不再有单独的输卵 管癌、卵巢癌及腹膜癌的分期标准。 只要病变累 及输卵管或者腹膜，至少为II期。

（2）鳞状细胞肿瘤不再单独分类；绝大多 数为生殖细胞源性；

（3）新分类中在卵巢上皮性肿瘤中增加了 浆液-黏液性肿瘤，以前这类肿瘤归为宫颈 黏液性肿瘤，但肿瘤部分病理形态表现及 临床进程类似于浆液性肿瘤，可出现微乳 头及腹膜种植等,故而重新命名分类，以更 为直观的了解肿瘤特性。
（4）将卵巢网肿瘤并入其他类型肿瘤 （miscellaneous tumours）项下； （5）增加实性假乳头状肿瘤，这一肿瘤形 态学与同名的胰腺肿瘤相同； （ 6 ）在性索 - 间质肿瘤中增加了微囊性间 质瘤，这是一种罕见的良性卵巢肿瘤，可 能起源于卵巢间质，组织学上呈现明显的 微囊性特征。

浆液性交界性肿瘤伴有浸润性腹膜种植

浆液性交界性肿瘤本身与病人预后无关，但 发生浸润性种植（低级别浆液性癌）后，病 人预后变差，其中50%以上出现复发； 浸润性种植常存在于网膜组织，临床医生需 提供足够网膜组织。


因为活检组织少、表浅，诊断标准不统一， 有时诊断十分困难； 在上版分类中，活检标本局限、看不到下 方组织的腹膜种植病变被诊断为“非浸润性 种植”，新版分类中，只要组织学及细胞学 特点符合即可诊断为“浸润性种植”，不考 活检材料的大小。 虑

新版WHO：明确以<5mm为界限
交界性浆液性肿瘤中伴有微浸润者对预 后无不良影响
部分研究认为微浸润与生存下降相关，且与肿瘤分期、 微 乳头结构、种植情况无关，是独立的预后因素 （Prat, Buttin, de Nictolis, Longacre） 浸润灶>5mm的肿瘤（如6mm）和一个10cm的肿瘤预后有 差别 吗？ 肿瘤中存在1灶微浸润和多灶微浸润在预后上有差别 吗？
2014女性生殖系统 WHO新分类解读
张 湘 2015.05.24
前 言

2014年第四版女性生殖器官肿瘤WHO分
类 （以下简称新版 ) 在 2014 年由 WHO 国际癌 症 研究机构出版。新版独立成册，依据 近10 年妇科肿瘤临床、病理、流行病以及分 子 遗传学研究进展，对女性生殖系统肿 瘤的 分类进行重新梳理与修订。
浆黏液性交界性肿瘤/不典型增生性浆黏液 性肿瘤

同义词：颈管内膜型黏液性交界性肿瘤

浆黏液性癌
浆黏液性癌

罕见 平均45岁，老年病人罕见


常与子宫内膜异位相关 I期病人预后好，半数以上的病人为晚期病人
暂定为一独立亚型，但形态、免疫组化和分子 特征可能与子宫内膜样癌更接近
子宫内膜异位相关的卵巢肿瘤

浆液性肿瘤 serous tumor
浆液性交界性肿瘤 (serous borderline tumor, SBT) （2003版）
经典型：占交界 性浆液性肿瘤的90%

微乳头型：占交界性浆液性肿瘤的5-10%

经典型与微乳头型SBT的比较
双侧性 卵巢表面累及 晚期病人
经典型 25-30% 36% 32-35%

复发病例的形态多为低级别浆液性癌

微乳头型SBT与浸润性低度恶 性浆液性癌在克隆上有相关 性 微乳头型交界性浆液性肿瘤 可能是浸润性低级别浆液性 癌的非浸润性前期病变 交界性浆液性肿瘤中的微乳 头型和经典型在基因表达谱 上不相通，提示它们的分子 生物学机制可能不同


浆液性交界性肿瘤/非典型增生浆液性肿瘤 （serous borderline tumor/atypical proliferative serous tumor, SBT/APST） （2014版）

2003 单纯性增生 复杂性增生 单纯性不典型增生 复杂性不典型增生
2014 增生，无不典型性 不典型增生/内膜样上皮 瘤变（AH/EIN）
突出了腺上皮“有或无”不典型性的重 要性 无论结构“简单或复杂”，不影响 治疗策略

LGSC多数通过KRAS和BRAF突变途径而来 ； BRAF突变和KRAS突变不会在同一肿瘤中出现，互相排斥； 检测BRAF突变可能有更深的临床价值；

HGSC往往伴有TP53及P16异常改变 ；
免疫组化p53阳性见于几乎100%的卵巢高级 别浆液性癌，以及75%左右的子宫内膜高级 别浆液性癌；还有一部分子宫内膜的低分 化子宫内膜样癌也p53阳性，目前多数医院 把这种类型也当成II型癌对待。
颈管内膜型黏液性肿瘤 浆黏液性 肿瘤
黏液性癌

不分级，但分为3型
• 非侵袭性（上皮内癌），病变小于等于5mm
• 侵袭性（膨胀性或融合性）病变大于5mm
•侵袭性（浸润型），为促纤维增生性破坏性卵巢 间质浸润，大于5mm，小于等于5mm者仍可称为“ 微 浸润性黏液性癌”
浆黏液性肿瘤

浆黏液性囊腺瘤
LGSC
HGSC

Malpica等提出的二级分类系统的主要指标 为核的异型性，次要指标为核分裂数目。
【高级别】 细胞核多形性，大小相差超过3倍 核分裂数大于12个/10HPF 常见坏死和多核瘤巨细胞 【低级别】


细胞核较均匀一致，仅轻到中度异型性 核分裂数<=12个/10HPF 无坏死或多核瘤巨细胞
微乳头型 59-71% 50-65% 48-66%
有关微乳头型浆液性交界性肿瘤的争议
仍有部分学者认为该肿瘤应该诊断为“非浸润 性 微乳头型浆液性癌”，是一种低级别的浆液性 癌， 原因如下： 部分病例在微乳头型SBT周围存在浸润性癌 部分微乳头型SBT的浸润性种植成分形态上表 现为 低级别浆液性癌


浆液性交界性肿瘤的微浸润与微浸润性癌

SBT伴微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸 性胞浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交 界性肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞， ER与 PR阴性、Ki-67指数低，可能是终末分化或 者老化的表现，不影响SBT/APST的预后；
浆液性交界性肿瘤伴有微浸润之预后

黏液性肿瘤
黏液性交界性肿瘤的分型（2003版）
胃肠型黏液性交界性肿瘤
常见，占黏液性交界性肿瘤的绝大部分 单侧、多房、体积大、包膜完整，颈管 内膜型黏液性交界性肿瘤

少见，占黏液性交界性肿瘤的小部分 双侧多（可达50%）、可为外生性或内
生性
黏液性肿瘤的分型（2014版）
胃肠型黏液性肿瘤 黏液性肿瘤


目前的理论认为上述三个部位的癌均有可 能原发于 ①输卵管伞端，尤其是伴有BRCA1/BRCA2突 变的病人； ②卵巢表面下陷的间皮；卵巢皮质包涵囊 肿、卵巢的输卵管上皮异位； ③原发于腹膜（所谓第二苗勒系统）。


肿瘤的原发部位
鉴于习惯，可根据以下标准区分：

输卵

者，

及卵 为腹

断，
1）如癌组织主体位于卵巢皮质，少部分累及腹膜及 管，可诊断为卵巢癌； 2）如果病变主要累及输卵管，尤其是有BRCA1/2突变 诊断输卵管癌; 3）如果卵巢无病变、或仅累及卵巢表面、或少量累 巢表浅皮质，而大部分病变位于腹膜腔者，诊断考虑 膜原发高级别浆液性癌； 4）如果卵巢、输卵管、腹膜等到处都有癌，不能判 则诊断盆腹膜腔高级别浆液性癌，原发部位不确定。
新版WHO分类对卵巢浆液性癌的诊断分级中采用二级分 类法 低级别浆液性癌（low-grade serous carcinoma， LGSC ） 高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma， HGSC）

取消了之前的高、中、低分化的三级分类法。

两者在肿瘤发生机制、临床病理、分子生物学特征及 预后方面有不同的特点。
二、子宫体肿瘤
新版WHO分类在子宫体肿瘤的变化主要集 中在子宫上皮性肿瘤及子宫间质肿瘤。
子宫上皮性肿瘤
1.子宫内膜增生分类：
将以前的分为四类简化为两类， 同时将非典型增生（atypical hyperplasia，AH）与子宫内膜样上皮内瘤 变（endemetrioid intraepithelial neoplasia，EIN）并列。强调其为I型子宫 内膜样腺癌的前期病变。

SBT伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级 别浆液性癌相同，病变的范围为最大径小 于5mm，其实质为“上皮内”低级别浆液性 癌；此时应广泛取材，除外其他部位有更 大范围的LGSC。
浆液性交界性肿瘤的非浸润性种植 与浸润性种植/低级别浆液性癌
浆液性交界性肿瘤可累及腹膜（包括淋巴结）， 约占15%, 大网膜、腹膜表面、子宫浆膜面、输卵 管表面 有两种情况，分别称为非浸润性种植和浸润性种 植； 1）非浸润性种植：病变常局限于器官表面，分为 上皮型与促纤维组织增生型；所有的种植中90%为 非浸润性种植，对预后没有不良影响，但可能会 导致腹腔粘连与复发，有时候需要手术治疗。
2014版分类中明确指出透明细胞癌、部分 子宫内膜样癌、浆黏液性交界性肿瘤与子 宫内膜异位相关，统称为ERON （Endometriosis-related ovarian neoplasms,子宫内膜异位相关的卵巢肿 瘤 ），涉及ARID1A 、PIK3CA 、PTEN、KRAS 基因突变及微卫星不稳定。

浆液性交界性肿瘤伴淋巴结累及
20-30%的SBOT在初诊时伴有淋巴结累及 盆腔、肠系膜/网膜、主动脉旁、膈上淋巴 结 新版WHO：淋巴结累犯缺乏独立的预后意义

问题：大部分研究只分为淋巴结阳性或阴 性，而不提及累及部位（窦、实质）、形 态学结构、大小及范围等

卵巢浆液性癌

2002年，Singer等学者对卵巢浆液性癌发 病机制的研究，已经明确这一肿瘤具有两 种不同发病途径，其病理表现以及临床过 程也明显不同, 并提出二元论模型。