我国将如何建立农村医疗保障制度

我国将如何建立农村医疗保障制度

一、国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析

(一)初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制

初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫医疗救助合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到 1938 年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于 1955 年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合

作医疗制度。到 1976 年，全国农村约有 90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976 年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989 年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的 4.80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。

初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以人民公社为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”;第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作;第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊;社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社;对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济;第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、

支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能;最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。

初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。

(二)单层次的农村医疗费用保险

单层次的农村医疗费用保险是我国第二次农村合作医疗改革的尝试。20 世纪90 年代初，中国政府向世界卫生组织承诺到2000 年全面改善农村初级卫生保健工作，提出了“恢复与重建”任务。习惯上，一般称该时期的农村合作医疗为第二次农村合作医疗制度。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村合作医疗制度的“恢复和重建”工作首先就面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部 1998 年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口

只有 12.56%，其中合作医疗的比重仅为 6.50%。

第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。

(三)新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷

2002 年 10 月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于 2002 年末正式称为“新型农村合作医疗”(简称为“新农合”)，确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003 年开启了新农合的试点工作。2005 年12 月31 日

发布的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出，到 2008 年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。因此，

当前的新农合制度体系，基本是“强新型合作医疗弱医疗救助最弱卫生防疫”的三层

次非均衡综合性制度框架结构，这是对我国农村医疗保障制度领域有益的尝试。但是，

以“自愿”参加和政府参与下的“多方出资”为特色的新农合制度本身就有着“公平” 与“效率”的内在矛盾，影响并制约着其制度的完善性和功能的发挥。

首先，对于病症诊治，是当前新农合功能最强的一环，这也是“自愿”与“合作” 原则下，市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年缺失、医疗设施

陈旧、医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响，各地的新农合制度构建并不甚理想，但

毫无疑问，“病症诊治”仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。

其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。这也直接源于“自愿”原则下

的“市场失灵”的结果。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务的天平必然

倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，必然出现“市场失灵”的结果。其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白” 状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。

最后，对于农村医疗救助工作，其本身就属于政府转移支付范畴，新农合制度的实

施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求，但由于受当地政府财力和现行筹资渠

道的影响，各地的医疗救助基金缺口较大，而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基

金还没有真正建立，国家临时救助基金规模又很有限，导致农村医疗救助功能并没有得

到充分发挥，贫困地区的情况就更加严峻。

二、国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示

泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家，考察这些发展中国家发展农村医疗保障制

度的做法，对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义。

1.泰国“30铢计划”。泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准(2002 年为人均 1202 铢)，将资金预拨到省，省

卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付 30 铢的挂号费(对收入低于 2800 铢的农民可予以免缴)，即可得到下列医疗服务：(1)预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防

等;(2)门诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗

用品;(3)不多于 2 次的分娩;(4)正常住院食宿;(5)口腔疾病治疗等。

2.印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。印度政府自 1947 年

独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个

层面：村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负

责母婴健康、计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品;初级卫生中心很像中国

的乡镇卫生院，但是没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地