普胸外科手术质量控制与评估体系【精编版】

普胸外科手术质量控制与评估体系

摘要

普胸外科手术质量控制涉及医疗机构的资质和设备技术条件、术前诊断评估、外科手术、术后管理、术后病理学诊断及随访等诸多环节。普胸外科手术质量标准应具备循证医学证据、有具体明确的标准和要求且能符合普遍合用的原则。精细化管理是普胸外科手术质量控制的核心理念之一，应严格遵循胸外科诊疗指南要求，建立标准临床路径的精细化管理制度，明确临床路径中各关键环节的质量标准，健全自我评价与监督检查相结合的临床质量控制体系。

正文

普胸外科手术是外科领域内较为复杂的一类手术，技术要求高，学习曲线相对较长，具有较高的术后并发症发生率和一定的手术死亡率。胸外科手术质量是影响患者疗效的重要因素之一[1]，建立胸外科手术质量评估体系，强化胸外科手术质量控制，是进一步提升我国胸外科诊治水平的重要举措[2-3]。

胸外科手术质量不仅包括手术操作的质量，还包括术前诊断与术前评估，手术指征的把握，手术风险的评估，规范化的手术过程，术后并发症的控制，围手术期及术后的宣教与护理以及术后病理学诊断和随访等诸多环节。相关质量控制指标可分为结构性指标、过程性指标和结果性指标等。目前，国内普胸外科缺乏有效的质量控制检查与评估体系。本文拟通过文献复习，结合上海市肺癌/食管癌外科质量控制标准，初步探讨构建胸外科手术质量控制标准。我们将结构性指标规划为医疗设施的硬件设施，将过程性指标归纳为医疗单位的管理流程，将结果性指标总结为临床实践的专业技术。各个胸外科中心在临床实践中可能存在分歧，在具体指标评估上不易统一量化，因此我们利用质量控制的各个细分指标建立了分值分配量化体系，以建立便捷可靠的质量控制体系，期望能够广泛地应用于胸外科手术质量评估。

我们建立的胸外科(肺癌/食管癌)手术质量控制标准为：总分100 分，硬件设施10 分，管理水平20 分，专业技术水平70 分(表1)。

1 硬件设施与医疗机构的基本要求( 10 分)

1.1 环境、房屋设置(2 分)

(1)术后专用的监护病房或者监护床位：开展四级以上胸外科手术需配备包括呼吸机在内的专业监护病房或

者监护床位(1 分)；

(2) 是否有科室专用病例讨论、业务学习场所 (1 分) 。

1.2 必要的设备、器械(2 分)

(1)配备胸腔镜、纵隔镜、纤维支气管镜、超声支气管镜、胃镜、超声胃镜设备；开展胸腔镜手术，需配备胸腔镜以及腔镜配套手术器械；开展微创食管癌手术，需配备胸腹腔镜及相关配套手术器械；开展肺移植需配备心肺体外循环机和体外膜肺氧合(ECMO)等设备[4] (1 分)；

(2)专业的监护抢救设备：高规格的麻醉监护仪，具备术中监测有创动脉血压，二氧化碳分压，动脉血气分析的能力；手术室，监护室配备床旁除颤仪( 1 分)。

1.3 必要的辅助科室(2 分)

(1)有内窥镜科、麻醉科、病理科、放射科和手术室

等相关辅助科室(1 分)；

(2)有开展术中快速冰冻病理诊断的条件，有输血保障和相关的设备和设施，具有全身或者局部并发症的综合抢救和处理能力(1 分)。

1.4 管理维护(1 分)

(1)相关器械、设备可用，并且状况良好(0.5 分)；

(2)记录器械、设备的使用日期、人员(0.5 分)。

1.5 信息系统建设(3 分)

(1)建立电子病例、医嘱系统(0.5 分)；

(2)建立医学影像信息系统(0.5 分)；

(3)建立随访数据库，专人负责随访：随访是了解患者术后状况、评价手术远期疗效的惟一手段，标准如下：设立规范化随访制度，有固定的随访人员，建立统一管理的数据库，临床远期随访率达到80% (2 分)。

2 管理水平(20 分)

2.1 规章制度、工作流程( 10 分)

(1)规范的术前讨论制度(2 分)；

(2)规范的多学科会诊制度(2 分)；

(3) 规范的手术指征监察制度 (行政主任审核，1 分) ；

(4)规范的重大并发症讨论制度( 1 分)；规范的疑难或者死亡病例讨论制度(2 分)；重大或者危重手术报备医务科(1 分)；非计划再次手术和急诊手术，术前讨论或者行政主任审核(1 分)。

2.2 各种运行记录完整性(2 分)

(1)术前讨论，手术记录，术后病程记录，输血记录，抢救记录，抗生素使用记录及时完整( 1 分)；疑难危重，以及死亡病例讨论记录及时完整( 1 分)。

2.3 人员结构、资质、职责(3 分)

(1)医务人员结构，年龄组成是否合理( 1 分)；

(2)带组医师资质是否达标：胸外科或者胸心外科医

师

[5-7] (1 分)；

①取得《医师执业证书》，执业范围为胸外科专业，并在本医疗机构注册的在职医师；

②有 5 年以上胸外科临床诊疗工作经验，并担任主治医师专业技术职务 3 年以上；

③ 须了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训获得资质后，方可独立施行手术；

④ 开展胸腔镜微创手术者，需接受胸腔镜微创手术资质培训。

(3)是否有相关ICU 监护医护人员配备(1 分)。

2.4 技术准入与术中会诊制度(3 分)

是否按国家卫计委的手术分级建立手术资格考核制度

(3 分) ，有效手术资格考核是保证手术安全有效的前提(本手术分级根据国家卫计委手术分级管理目录细化调整)。

一级手术：普通常见的基本手术，如：淋巴结活检，胸腔闭式引流等；二级手术：中级手术，如：肺及胸膜活检、大疱切除修补、纵隔镜淋巴结活检，胸壁开窗等；三级手术：普通大手术，如：肺楔形切除、肺叶切除(包括胸腔镜手术) 、全肺切除、纵隔肿瘤、贲门及食管手术，膈肌切除重建，胸壁切除重建等；四级手术：疑难急重症大手术，特大、致残性手术，如：大咯血急症手术，肺移植，气管隆凸、支气管、血管成形/袖式手术，左心房部份切除，胸骨切除重建，胸膜全肺切除，恶性纵隔肿瘤(涉及大血管置换)，肺上沟瘤，

贲门及食管癌手术(二次手术或者结肠代食道)等。

低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术；高年资住院医师：熟练掌握一级手术，在上级医师指导下逐步开展二级手术。低年资主治医师：在上级医师指导下，熟悉并逐步掌握二级手术；高年资主治医师：掌握二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术。低年资副主任医师：掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步