医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度.doc

6.4.2.1医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度1

医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。

一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、高风险诊疗技术项目目录：详见手术分级目录三四级手术。

三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《医院手术医师资格准入分级授权管理制度》及《医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

四、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

㈠进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

㈡由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。

㈢提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

㈣应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认

定。

㈤所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

五、审批程序

㈠各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《医院高风险诊疗技术资质申请表》。

㈡科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

㈢医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报手术管理委员会；

㈣手术管理委员会根据《医院手术分级管理制度》、《医院手术医师资格准入分级授权管理制度》、《医院手术医师定期能力评价与再授权制

度》、《医院麻醉医师资格分级授权管理制度》、《医院麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

㈠达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

㈡对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

㈢在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于：有正当理由的紧急情况下。