抗菌药物的合理使用2017

• 并且，当以常规剂量给药，血药浓度
达到MIC的4～5倍时，抗菌活性即处
于饱和，药物浓度继续增高时，抗菌
活性并无明显改变。
举例说明
• 假设药敏试验：大肠埃希菌对头孢他啶的
MIC为16ug/ml。已知静脉滴注1g头孢他啶
后的血药峰浓度为120.5ug/ml，头孢他啶
的半衰期为1.65～2.05h。
抗菌药物的药效学、药动学特点
给 药 次 数 给药途径
给药疗程
• 治疗方案的实施与调整，相关实验室指
标的监测。
• 不要忽视综合治疗措施，包括：拍背、 吸痰、清创、引流，纠正低蛋白血症， 控制血糖，营养支持治疗等。
指征 无：不用 预防性应用 有：即用 治疗性应用
非手术
患者
感染部位 感染严重程度
细菌
细菌药敏试验 耐药菌
• 最低抑菌浓度（MIC）：药物能够抑制培 养基内细菌生长的最低浓度。 • 最低杀菌浓度（MBC）：药物能够杀灭培 养基内细菌的最低浓度。 • 是反映抗菌药物抗菌活性大小的指标。
（三）抗菌药物后效应
• 抗菌药物后效应（PAE）：是细菌与抗 菌药物短暂接触，抗菌药物浓度下降低 于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续 抑制的效应。
1200～1800万单位，分次静滴，每4小时给
药一次。
青霉素使用提醒
• 用药前必须详细询问过敏史。
• 青霉素使用前必须做皮试，既往有青霉素 过敏史者，一般不再选用青霉素。
• 因水溶液不稳定，易水解，必须现配现用， 采用0.9%氯化钠注射液配制，应单独输液， 不可加入其它药品。 • 发生过敏性休克必须就地抢救。
2、浓度依赖性抗菌药物
• 浓度依赖性抗菌药物：是指抗菌作用具 有浓度依赖性，药物血药浓度峰值
（Cmax）越高，抗菌作用（杀伤力与杀
伤速度）越强。
• 包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性
霉素B、硝基咪唑类等。
• 浓度依赖性抗菌药物的特点： ① 抗菌活性与Cmax相关，当Cmax大于MIC 的8～10倍时，抗菌活性最强； ② 有较显著的PAE。
• 按以下两种方案计算超过MIC的时间。
方案一
• 一次静滴4g，一日1次给药：
• 静滴结束时血药浓度约120.5×4=482ug/ml
• 大约经过5个半衰期到16ug/ml，即： 482→241→120→60→30→16 • 超过MIC的时间：5×2h = 10h
方案二
• 一次静滴2g，一日2次给药：
（五）抗菌药物的不良反应
• 任何药物都有不良反应。 • 应当熟悉常用抗菌药物的不良反应， 权衡利弊。 • 抗菌药物的不良反应包括过敏反应、 毒性反应、二重感染等。
• β内酰胺类药物的过敏反应
• 氨基糖苷类的耳毒性、肾毒性
• 万古霉素、去甲万古霉素的肾毒性 • 磺胺类的固定性药疹（复方气管炎片含有 磺胺甲噁唑、甲氧苄啶） • 喹诺酮类的光敏反应、结晶尿、关节病变、 肌腱断裂、对血糖的影响 • 甲硝唑、替硝唑、头孢曲松、呋喃唑酮等 的双硫仑样反应
抗菌药物
药效学 药动学
围手术期
病理生理情况
混合菌
不良反应
个体化治疗方案：品种选择、剂量、 次数、途径、疗程、联合用药等
患者
抗菌药物
细菌
结语
• 抗菌药物的合理使用，应当综合考虑 患者、抗菌药物、细菌三方面的因素， 遵循“安全、有效、经济、适当”的 原则。
谢谢大家！
3. 如果发生医疗纠纷或医疗事故，诉诸法 律，很可能败诉。→不符合临床诊疗指 南，超说明书用药。
• 注射用青霉素钠一次960万单位静滴：
• 正常成人，青霉素血消除半衰期约30分
钟，我们计算一下，经过6小时，也就是
经过12个半衰期，即剩下
• 2-12 = 1/4096 • 1→1/2→1/4→1/8→1/16→1/32→1/64 →1/128→1/256→→→→1/4096
（四）时间依赖性和浓度依赖性
单次给药
中毒浓度
血药 浓度
Cmax
MIC
超Leabharlann BaiduMIC的时间
时间
1、时间依赖性抗菌药物
• 时间依赖性抗菌药物：是指抗菌作用主 要取决于血药浓度高于MIC的时间。 • 包括：青霉素类、头孢菌素类、林可霉
素类、大环内酯类、万古霉素等
• 时间依赖性抗菌药物的特点：
① 抗菌作用与血药浓度超过MIC的时间呈 正相关；一般要求24小时内血药浓度 超过MIC的时间比应达到50%～60%； ② 仅有一定的PAE或无PAE。
•
也即是：
① 抗菌药物必须到达感染部位，并在感 染部位持续一段时间 ② 抗菌药物必须对细菌有效
五、抗菌药物的合理使用
• 抗菌药物临床应用是否合理，基于 以下两方面：
① 有无抗菌药物应用指征
② 选用的品种及给药方案是否适宜
品种选择
给药剂量
联 合 用 药
病原菌、感染部位、严重程度
患者的生理、病理情况
• 静滴结束时血药浓度约120.5×2=241ug/ml
• 大约经过4个半衰期到16ug/ml，即：
241→120→60→30→16
• 超过MIC的时间：（4×2h）×2次 = 16h
•
青霉素类、头孢菌素类，一日剂量一次 使用的担忧：
1. 血药浓度可能超过中毒浓度，患者出现 中毒反应。 2. 临床疗效降低。
二、抗菌药物药效学
• 抗菌药物的作用机制
• 抗菌药物的抗菌谱
• 抗菌药物后效应
• 时间依赖性和浓度依赖性
• 抗菌药物的不良反应
（一）抗菌药物的作用机制
β-内酰胺类、 万古霉素 细胞壁 多粘菌素
喹诺酮类
磺胺类 甲氧苄啶
DNA
叶酸代谢 细胞膜 核糖体
氨基糖苷类
RNA
30S 50S
30S 50S
四环素类
三、抗菌药物药动学
• 抗菌药物的药动学：主要研究抗菌药 物在人体内的过程，包括抗菌药物的 吸收、分布、代谢和排泄。
单次给药
中毒浓度
血药 浓度
Cmax
MIC
超过MIC的时间
时间
四、抗菌药物药效学和药动学 相结合
组织浓度
血药浓度
感染部位浓度
•
抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中 的药物能否达到有效浓度，并清除其 中的病原菌。
抗菌药物的合理使用
医疗集团总院 临床药学科 万齐华 2017年3月
一、前言
• 依据：
1. 《抗菌药物临床应用管理办法》
2. 《抗菌药物临床应用指导原则》 （2015年版）
• 药效学：研究药物对机体的作用及作 用机制，即药物效应动力学，又称药 效学。 • 药动学：研究药物在机体的影响下所 发生的变化及其规律，即药物代谢动 力学，又称药动学。 • 药理学 = 药效学 + 药动学
利福霉素类
红霉素、氯霉素 克林霉素
（二）抗菌药物的抗菌谱
• 抗菌谱：抗菌药物抑制或杀灭病原微生
物的范围。
• 广谱抗菌药物：指对多种病原微生物有 效的抗菌药物。 • 窄谱抗菌药物：指仅对一种细菌或局限 于某属细菌有抗菌作用的药物。 • 抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础。
• 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳 定性以及肾毒性的不同，目前分为四类： • 第一代：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴 性杆菌有一定的抗菌活性。 • 第二代：对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对 部分革兰阴性杆菌也具有抗菌活性。 • 第三代：对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作 用，头孢他啶等对铜绿假单胞菌也有较强抗菌活性。 • 第四代：对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿，对革兰 阳性球菌的作用较第三代略强。
• 《国家基本药物处方集（2012年版）》：
• 【药代动力学】：青霉素钠，肾功能正常
情况下，约75%的给药量于6小时内自肾脏
排出。
• 【用法用量】：成人，一日200万～2000万 单位，分2～4次静滴。
• 《内科学》（第7版），陆再英、钟南山主
编，人民卫生出版社，第332页
• 感染性心内膜炎：首选青霉素，一日