气管插管术

气管插管术
一、概念
所谓气管插管是将合适的导管插入气管内的操作。

它是建立人工通气道的可靠径路，其作用有：①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；③增加有效气体交换量；④消除气管、支气管内分泌物或脓血；⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；⑥便于气管内给药。

二、应用解剖
上呼吸道三条轴线口轴线：口腔至咽后壁的连线；咽轴线：咽后壁至喉的连线；喉轴线：喉头至气管上段的连线因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须调整头部姿势，使三条轴线近似成一条直线。

三、插管前患者的检查与估计
1.鼻腔
2.牙齿
3.张口度：正常成人的张口范围在3.5 – 5.6cm（即最少有两指宽），平均
4.5 cm 。

张口度< 2.5cm ，须采取经鼻插管。

4.颈椎活动度前屈、后仰、左旋、右旋不受限。

四、清醒插管的局麻方法
1.鼻粘膜表面麻醉法
2.咽喉表面麻醉法
3.气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法
4.经声门注药法
五、步骤
1. 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。

2.用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。

再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。

3.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。

4.左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取于管蕊，把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm，并安置牙垫，拔出喉镜。

5.观察导管是否有气体随呼吸进出，无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。

6.固定气管导管与牙垫。

并做记号，向导管前端气囊内充气3~5ml。

六、注意事项
1.显露声门时,必须根据解剖标志推进喉镜，防止过深或过浅。

2.插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿。

3.导管通过声门须轻柔，入声门后如有阻力，可能为声门下狭窄，应更换导管。

4.插管完毕,须通过听诊等手段核实导管在气管内位置。

七、适应征、禁忌证
1.适应证主要用于：①呼吸心脏骤停；②呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；
③保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物。

行机械通气及气管内给药提供条件。

2.禁忌证①喉头水肿；②颈椎骨折；③喉头粘膜下血肿；④急性咽喉炎。

八、经鼻盲探气管插管术
1.适应症与优点：适用于因解剖异常而无法置入直接喉镜、插管前无法进行肺通气或预期机械肺通气时间较长的情况经鼻插管具有导管固定牢固、屈折机会少、清醒病人痛苦小和口咽分泌物少等优点。

2.清醒经鼻盲探插管的操作步骤
1).保持鼻孔通畅（一般选择右侧鼻孔），行表面麻醉使鼻粘膜血管收缩，减少鼻出血的机会。

2).枕部应抬高10cm ，使保持良好的弯曲度。

3).将涂过润滑剂的导管插入选择好的鼻孔内，在环枕关节水平头后仰，有助于会厌从咽后壁上抬，沿鼻腔底部将导管向前推入口咽部。

4).依靠导管内呼吸气流声强弱来判断导管远端与声门之间的位置。

5).当吸气时声门开放最大，是理想的插管时机，此时将导管迅速通过声门，声带损伤的危险性最小。

6).导管通过声门时往往发生呛咳，通过出现持续的呼吸证实导管已正确置入气管内。

3.注意事项：
1).导管通过鼻咽部时切勿使用暴力,必要时可将头部偏转。

2).导管未进入声门通常是因为管口触及舌根会厌间隙或声门前联合上，可通过转动导管并向上抬头增加颈部的弯曲度纠正。

3).若导管误入食道时，呼吸音将消失，病人会发出语音，应及时纠正。

严格操作步骤以避免诸如鼻出血、咽后壁损伤、细菌感染、压迫坏死等并发症的发生。

八.困难插管的解决方法
1.临床最常用的检查方法有：
1).目测判断：若病人为短颈、下颌短小、门齿突出、下颌关节活动差、上颚较高且嘴角突出以及小口畸形等，发生插管困难的几率较大。

2).特殊疾病：如下颌骨骨折、双颞颌关节强直、下颌骨区巨大肿瘤、舌根3).部巨大肿瘤及甲状腺压迫等无疑将造成气管插管困难。

改良的Mallampati分级：Mallampati 提出的一个简单的筛选试验后经Samsoon 和Young的修改补充成为当今广为采用的方法。

病人端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级：I、能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；II、能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌跟掩盖；III、只能看到软腭；IV、软腭也看不到。

临床上，Mallampati I 级常预示插管容易；III 或IV 级提示很可能发生困难插管。

这个试验的结果还受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及其他口内结构和颅颈关节运动的影响。

2.解决方法
1).将经口插管改为经鼻。

2).如反复误插食道,留置食道内导管，再通过另一鼻孔插入一根导管，当此导管通过声门后,再拔出前一根导管。

3).逆行插管。

4).采用纤维支气管镜插管。

操作步骤
上呼吸道三轴线。