术前评估和准备ppt课件

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术前评估与准备
呼吸系统
常规改善肺功能的措施
停止吸烟——降低碳氧血红蛋白 清除气道分泌物——雾化和物理治疗 治疗支气管痉挛——气雾剂，激素 提高患者运动能力和耐力——教育和指导有效咳嗽
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术前评估与准备
循环系统
危险因素
主要 ①充血性心衰 ②不稳定型心绞痛 ③陈旧性心肌梗死（ ＜6个月） ④高血压 ⑤心律失常 ⑥曾接受过心脏手术
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术前评估与准备
高血压
循环源自文库统
未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重 关键是看有无重要脏器损害 当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术 充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静
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术前评估与准备
循环系统
冠心病病人能否手术
• 临床预测指标
1.82-4.30
IV
病变严重，功能代偿不全。丧失日常工作能力，经常 面临生命威胁
7.80-23.0
V 病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险 9.40-50.7
Ⅵ 确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
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术前评估与准备
呼吸系统
术后肺部并发症危险因素
Ø慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术 ØPaO2<60mmHg PaCO2>45mmHg Ø吸烟史 Ø哮喘史，支气管肺部并发症 Ø肺活量<60%，通气储备<70%，(FEV1.0/FVC%)<60%或 50%FVC<15ml/kg ØMVV小于预计值30%，手术禁忌
• ≧26分 严重并发症30%～100%，心血管并发症风 4级 险56%
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术前评估与准备
循环系统
非心脏手术相关风险
心脏风险 高（经常＞5%）
中（通常﹤5%）
低（通常﹤1%）
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外科操作
急诊手术，特别是老年患者
血管大手术
外周血管手术
手术时间长且伴大量体液转移和/或失血
颈动脉内膜切除术
头颈手术
腹腔和胸腔手术
5、手术
a、腹腔、胸腔或大动脉手术
b、急诊手术
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总分
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分值
5 10
11 3
7 7 3
3 4 53
术前评估与准备 Goldman评分
根据分值分为四级
• 0-5分 严重并发症1%~7%，心血管并发症风险＜ 1级 0.2%
• 6-12分 严重并发症7%～11%，心血管并发症风险 2级 2%左右
• 13-25分 严重并发症14%～38%，心血管并发症风 3级 险5%左右
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术前评估与准备
呼吸系统
术前需行肺功能测定
u年龄≥70岁 u病态肥胖 u胸外科手术 u上腹部手术 u吸烟、咳嗽史 u任何肺部疾病
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术前评估与准备
呼吸系统
简单肺功能试验
屏气试验 平静呼吸后屏气时间<15秒，或深呼吸数次，再深呼吸后屏气时间
<20秒，有显著心肺功能不全。 吹气试验
尽力吸气后尽力呼气，呼气时间>5秒，阻塞性通气功能障碍。 吹火柴试验
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术前评估与准备
内分泌系统
糖尿病
免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损 脑缺血损伤程度的决定性因素 代谢紊乱 血管损伤，特别是冠脉病变 应激反应受损和自主运动神经功能异常 抑制心肌收缩力 手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高
火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可 以估计病人的FEV1.0/FVC%<60％，第1秒用力肺活量＜1.6L，最大 通气量＜50L。
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术前评估与准备
呼吸系统
择期手术呼吸系统控制标准
呼吸衰竭：尽力改善肺功能。 急性上呼吸道感染：易并发肺炎、肺不张、支气管痉挛，治
疗一周好转后进行，限期手术尽量在区域阻滞内进行。 支气管痉挛发作期：不宜手术，予治疗后进行。
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术前评估与准备
循环系统
决策图
• 主要指标—推迟或取消手术
• 次要指标 活动耐量＞4METs—中危手术—进行
一般指标
高危手术
活动耐量＜4METs
无创检查 低风险
高风险 冠脉造影
根据检查情况和治疗结果决定
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术前评估与准备
循环系统
冠心病术前准备
增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度 目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力 主要方法 ✓ β-受体阻滞剂—降低心肌收缩力和心率 ✓ 血管扩张剂—降低室壁张力 ✓ 钙通道阻断剂 ✓ 阿斯匹林、他汀类药物
矫形外科手术
前列腺手术
内镜操作
体表手术
乳腺手术
白内障手术
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术前评估与准备
循环系统
术前可纠正
➢ 近期发生的心肌梗死 ➢ 严重的心力衰竭（如湿啰音、第三心音奔马律、颈静脉怒张） ➢ 严重心绞痛（3～4级） ➢ 非窦性心律：房早，室性早搏>5次／分 ➢ 慢性肾功能不全 ➢ BUN﹥50mg/dl 或血钾﹤3.0mg/dl
降低斑块紧张性
控制高血压
围术期戒烟
强化营养
增强免疫力
减轻血管炎症
训练增强患者的耐力/体能
……
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术前评估与准备
ASA评分
分级
标准
死亡率(%)
I 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常
0.06-0.08
II 心、肺、肝、肾等轻度病变，但代偿健全
0.27-0.40
III
病变严重，功能减低，尚在代偿范围内。体力活动受 限，但尚能应付日常工作
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术前评估与准备
术前无法改变
循环系统
衰老 主动脉严重狭窄 急诊手术 心脏扩大 心力衰竭病史 ECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史） ECG显示ST段改变或者T波低平倒置、异常QRS波形 明显的二尖瓣杂音
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术前评估与准备
循环系统
可以避免和调整的术中因素
不必要的使用升压药 低血压 低体温 红细胞压积过高或过低 手术时间过长
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次要 ①糖尿病 ②吸烟 ③高脂血症 ④肥胖 ⑤高龄
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术前评估与准备 Goldman评分
标准
1、病史
a、年龄>70岁
b、6个月内发生过心肌梗死
2、体格检查
a、舒张期奔马律、颈静脉怒张
b、主动脉瓣显著狭窄
3、ECG
a、室性早搏>5次／分
b、非窦性心律或房性早搏
4、一般情况：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，K﹤3.0mg/dl，或 HCO3﹤20mEq/L，BUN﹥50mg/dl 或Cr﹥3mg/dl，异常AST，慢性肝 病，非心脏原因长期卧床
术前评估与准备
术前评估与准备的几个方面
患者病情
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手术 麻醉
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术前评估与准备目的
p降低手术死亡率——术前优化患者的健康状况 p提高生存质量 ——制定最恰当的围术期管理实施方案 p尽快恢复功能——改善围术期及远期预后 p降低围术期费用
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术前评估与准备 提供一个机会
调整风险的机会
p 比如：降低心动过速患者的心率