乌头汤加味临证一案举隅_段娟

乌头汤加味临证一案举隅

段 娟,指导:仝小林

(中国中医科学院广安门医院,北京100053)

关键词:乌头汤;验案

中图分类号:R 249 文献标识码:A 文章编号:1000-1719(2009)02--0280-02

收稿日期:2008-06-16

作者简介:段娟(1980-),女,河北保定人,博士研究生,研究方向:中医

证候规范化。

1 病案举例

贾某,男,44岁,2型糖尿病16年。既往史:高血压病,颈椎病,慢性前列腺炎,前列腺增生。初诊。患者双下肢肌肉关节疼痛剧烈,偶有麻木,腰部隐痛,平素怕冷,四肢发凉,伴手足心冷汗出,纳眠可,夜尿多。舌紫黯苔白腻,舌下静脉瘀曲,脉沉弦紧。血糖控制尚可。药用:制川乌9g ,制草乌(先煎2h)9g ,生麻黄9g ,白芍15g ,川桂枝9g ,当归15g ,鸡血藤30g ,五加皮9g ,首乌藤15g ,络石藤30g ,生薏苡仁60g ,川牛膝9g 。

按 患者素体正气不足,风寒湿邪入侵,壅滞经络,深入骨髓。荣气不通,卫不独行,三焦无所御,故见怕冷,四肢发凉,冷汗出;风血相搏,筋脉失养,气血运行受阻,故见下肢疼痛剧烈、麻木,腰痛;舌淡苔白腻,舌底瘀黑曲张,脉沉弦紧,为寒盛日久瘀滞之象。方用乌头辛热性猛力宏,长于搜剔筋骨风寒湿邪而温经祛寒解痛;麻黄性温味辛、好走散,温经散风寒,通阳宣痹;白芍性寒味酸,阴柔和缓,长于养血敛阴、柔肝缓急止痛。三者辛酸并用,一散一收,开痹而通经络,祛邪而不恋邪,发散而不伤正;寒热相伍,通痹止痛,有相成相制、扬长避短之妙。乌头和白芍相合,散寒通痹之中有和阴缓急之功,以成行中有守、刚中有柔之势;一可解乌头之毒,二可使乌头通痹止痛之速效得以增强和持久,尤宜缠绵不愈之候。另外,针对寒湿郁久化热之势,白芍也可防患于未然。桂枝辛、甘,温,温通经脉,通阳化气,能化阴寒。配白芍调和营卫。鸡血藤、首乌藤、络石藤活血补血通络;当归亦补血活血,通脉止痛,有/治风先治血,血行风自灭0之意。川牛膝归肝、肾经,善下行,逐瘀通经,祛风湿,通利关节。五加皮性味辛,温,既能祛风除湿、强筋健骨,又能补肝肾而益精,民间有/两足不能提,牛膝木瓜五加皮0的说法。薏苡仁性燥能除湿,味甘能入脾补脾,兼淡能渗泄,健脾利湿,主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹,下气。5本草纲目6谓能:去风胜湿,湿胜者加之。

复诊。患者双下肢疼痛麻木基本消失,未见双下肢浮肿,手足心不伴汗出,怕冷症状较前明显改善,但受凉后可出现下肢痉挛,纳眠可,大便稀1次/日,夜尿2~3次。舌黯苔白,舌下静脉瘀曲,脉沉弦。血糖控制尚可。处方:上方+金樱子30g ,芡实30g ,肉苁蓉30g ,改桂枝15g ,制川乌15g ,制草乌15g 。

按 辨证用药1个月余患者寒盛明显化解,但受凉后仍见下肢痉挛,可谓寒未尽除;大便稀,夜尿多等

亦多属肝肾不足的表现。久病沉疴,方应乘胜追击,加量桂枝、川草乌以求速效。另加金樱子、芡实水陆二仙丹益肾固精,健脾除湿,缩尿止泻。配合肉苁蓉,养命门,滋肾气,补精血;且温而不热,补而不峻,暖而不燥,滑而不泄。标本同治,正气一转则余邪自散。

三诊。患者自觉行走无力,少许怕冷,偶有下肢受凉痉挛,夜尿较前减少。舌淡黯苔白,舌下静脉瘀曲,脉沉细。血糖控制尚可。制川乌180g ,制草乌180g ,制马前子30g ,生麻黄180g ,制乳香60g ,制没药60g ,全蝎30g ,蜈蚣10条,肉苁蓉180g ,仙茅180g ,鹿角霜90g ,鸡血藤180g ,首乌藤180g ,黑蚂蚁180g ,制成水丸9g ,每日2次。

按 疾病后期,寒气已散,经脉渐通,宜扶正祛邪兼顾。考虑患者病情日趋稳定,给予丸药继续巩固疗效。针对疼痛剧烈顽固、寒盛久病偏瘀的情况,给予川草乌辛热大毒、马钱子苦寒大毒之品,开通经络,透达关节,寒热并用,以毒攻毒,散结止痛。加制乳没活血止痛,取/通则不痛0之法;5医学衷中参西录6即云:乳香没药二药同用,流通经络之要药,关节诸痛皆能治之。用黑蚂蚁力量之王以补患者无力之躯,扶正固本、补肾壮阳、养血荣筋、祛瘀通络。又配藤类药、虫类药,如全蝎、蜈蚣、鸡血藤、首乌藤等搜风逐邪,化痰行瘀,通经活血活络,多获良效。复进仙茅、鹿角霜、肉苁蓉等温阳扶正。

四诊。患者痛、麻、凉、无力等症状基本消失。舌底瘀滞色紫,渐露化解之势。2 讨 论

5金匮要略6中风历节病脉证治第五、第十条即有云:病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。寒湿留于关节,经脉痹阻不能,气血运行不畅,故关节剧烈疼痛,不能屈伸。治以乌头汤温经祛寒,除湿解痛。清#尤在泾释云:/此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去;而病在筋节,又非如皮毛之邪,可一汗而散者。故以黄芪之补,白芍之收,甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪0。

临证分析无论寒痹、着痹、痛痹等均有正气亏损,卫外不固,外邪乘虚而入,络脉痹阻的共同病机,故治当扶正祛邪,开痹止痛。仝小林教授认为临床上无论疼痛在哪个关节或肌肉,不论病程长短、感邪轻重,只要有疼痛,痛处冷而不热,一派寒象者,均可以乌头汤治疗,往往得心应手;所谓/经方用之得当而通神0。本案属消渴病日久肝肾亏损,又临寒湿之邪壅滞经络,深入骨髓,筋脉失其濡养,气血运行受阻瘀闭;故用乌头汤加味,以温通气血经络,辛散寒湿之邪,甘缓痉挛疼痛。

乌头汤是治疗寒湿痹痛的有效方剂,其散寒止痛的关键在乌头。前贤云:乌头有毒,/以蜜润燥兼制乌

头之毒0。现代药理研究:乌头碱对神经末梢有麻醉作用,使痛觉丧失。乌头的毒性常使很多医者望而生畏,或不用,或用而量不足,不能发挥其作用。通过仝师临床反复验证,用/乌头汤0不用白蜜,只先煎久煎乌头60m i n以上,以破坏其毒性。以入口无麻味为度,然后入它药常规煎熬,无一例出现毒副反应。

另外,由于乌头的产地、炮制规范不同,其毒性大小不一;再加上患者体质、年龄、病情不同,其对乌头的耐受性和敏感性不一样。所以仝师认为用药要循序渐进,逐步加大药量;然若剂量不大,无威猛之力,亦不足以克敌制胜。此用药之理似为可疑,然实属匠心。仝师指出只要因人、因病、因时、因地制宜,掌握病机,明辨证候,灵活大胆运用,方药投证,则应手取效,痼疾即愈。故此乌头之用亦属安全,正所谓/有故无殒,亦无殒也0。

收稿日期:2008-06-30

作者简介:俞宜年(1951-),男,福建永泰人,副主任医师,主要从事中医内科临床研究工作。

痹证日久,邪气久羁,深入筋骨,瘀血凝滞不行,经络闭塞不通。针对此顽症、久病,非峻攻之品则难奏效,非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔窜透,方能浊去凝开。正如叶天士所言:/风湿客于经络,且数十年之久,岂区区汤散可效0。仝师崇尚虫类药用以搜风剔络、化痰祛瘀。并指出使用中应注意辨别病位、病性,并可结合现代药理研究成果。其次,在功效的共性中应注重不同虫类药的个性特征。如地龙、蜈蚣、全蝎对于瘀血入络的痹证作用较强。还需要分清疾病的轻重缓急。病之初,正未虚,可选用峻利虫药;病久正虚,当注意选用相对缓和之虫药或改用丸药以图缓攻。另外,蜈蚣、全蝎二味药虽驱邪甚速,然亦有祛邪补益之功。

除此之外,因为痹证的病变部位常在四肢关节处,而藤类药取类比象,藤能入络,络能通脉,藤、络能够通经脉、活络脉。临床实践藤类药具有通经络、走肢体、散瘀结、止疼痛,引药力直达病所的功能。所以仝师善于应用藤类药,如鸡血藤、首乌藤、络石藤等祛风利湿、理气活血、解毒通络,确能逐顽痹,起沉疴,收到比较理想的治疗效果。

病有标本治有先后

)))万石斋医话(7)

俞宜年

(福建省中医药研究院,福建福州350003)

关键词:俞长荣;医话;经验;中医治则

中图分类号:R249文献标识码:B文章编号:1000-1719(2009)02-0281-01

/病有标本,治有先后0,医理易明,但临证病情往往错综复要,孰轻孰重孰主孰次亦扑朔迷离,而治疗措施也因而/有其在标而求之于标,有其在本而求之于本,有其在本而求之于标,有其在标而求之于本0(5素问#标本病传论篇6)。谈何容易!

所谓/本0通常是指正气、病因、先病、病在内;所谓/标0,通常是指邪气、见症、后病、病在外。先父俞长荣先生认为,/本0即根本、本质,无论何种疾病,都要针对其本,标本治则的主导思想是/治病必求于本0。根据先生临证经验,无论何种疾病,都要寻找出其发生的要本原因,抓住其本质(病因、病性、病位等),/直取其本,则所生诸病无不随本而退0(5景岳全书#求本论6)。例如,他治疗胃脘久痛,辨证属脾胃寒气滞者,用香砂理中汤;肝胃不和者,用一贯煎;寒热虚实夹杂者,用半夏泻心汤,几乎不用止痛药而痛自除。治疗支气管哮喘,由寒邪外袭,肺气被遏所致者,用小青龙汤;肾气不纳者,用金匮肾气丸加地龙干、胆星,几乎不同定喘药而喘自平。由于善于/求本0;先生临证50余年,往往能药到病除,左右逢源。

由于标本可以相移,主次矛盾可以变化,治标治本何者为先,又有一定的灵活性,所以临床上有时尚需/急则治其标0,以缓其急。最有代表性的有如/诸病皆治其本,唯中满与大小便不利,当治其标,以症之危急,不暇为本计也0(5医经秘旨6)。此说有一定道理,但即便急如中满、二便不利,仍须辨别其病因(外感或内伤)、病性(寒、热、虚、实)、病位(在表、在里、在脏腑、在经络)等等。所以,先生指出,/急则治其标0总属变通法则,/治标0实亦是治本,亦需针对其本质施治,并非见症治症。昔李东垣曾治一人,小便不利,目睛突出,腹胀如鼓,服甘淡渗泄药都不效,李东垣予滋肾丸/再服而愈0(5名医类案6)。此例前医以甘淡渗泄治标无效,而李东垣不用利尿药,针对其膀胱气化失调之本质,仅以滋肾丸益阴通阳而速愈。先生有一则临证医案与之有异曲同工之妙:一老妇,胃脘痞满,胸中窒闷,胸两侧及肩背疼痛,大便常秘,小便时下腹部有痛感,咳嗽,咯痰黄黏。证属胸阳失旷,有形痰浊与无形之气搏结之证,拟豁痰开胸、理气降逆、上宣下泄法,药用:瓜蒌皮12g,旋复花9g,半夏9g,竹茹9g,薤白9g,豆豉9g,枳实6g,黑栀6g。仅服1剂,霍然而愈。本例无意于利尿、通便、除满、止痛,但抓住其本为/胸阳失旷0,用瓜蒌薤白枳实半夏汤、栀子豉汤为主方上宣下泄,竟获奇效,证明先生/治病必求于本0思路正确。余如高热,暴泻、出血、急腹症、黄疸、高血压病等,根据先生经验,亦均不可忽视病因、病性、病位,舍本而逐末。

根据笔者随师体会,只有在中医辨证施治精神指导下,认真搜集望闻问切四诊所获的临床资料,综合分析,才能弄清病因,探明病邪所在,判别邪势的消长进退,掌握病情的变化规律,从而分清标本缓急,或先治其本,或先治其标,或标本兼顾,运用裕如,不至于误犯5内经6/不在标本,是谓妄行0之戒。