产科术后镇痛(行业运用)

Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery
Eisenberg et al .2001.92:11 Pain
Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery
Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain
产科术后镇痛
医疗医学
1
内容
一、术后镇痛概述 二、产科镇痛特点和方法 三、目前存在问题
医疗医学
2
一、概述：手术后疼痛危害
• 急性疼痛对躯体机能 的负面影响
心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复
• 形成疼痛恐惧的记忆 • 迁延成为慢性疼痛甚
至神经病理性疼痛 • 影响医院和科室的服
务声誉
产妇剖宫产术后疼痛
背景及目的 临床资料与方法 结 果
医疗医学
讨论
19
不良反应发生情况
术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计 学意义（P＞0.05），四组患者术后均未发生产后出血。
四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较[例（%）]
值 皮肤瘙痒
0.109 呼吸抑制
0.473
MC（n=24） FM（n=25） LM（n=23） FLM（n=25） P
产妇术后疼痛
• 影响恢复 • 患者的不适感，满意度下降 • 影响行走活动 • 影响照料新生儿母婴沟通 • 影响哺乳
要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副 作用少
医疗医学
11
医疗医学
12
1、常用硬膜外或鞘内吗啡：
优点 • 用药量少： • 镇痛效果确切，时间长 • 不影响病人的活动 • 乳汁中少（没有顾虑）
局部血管缺血， 组织缺氧
炎症介质
体神经痛 （切口痛）
内脏神经痛 （宫缩痛） ？
医疗医学
8
术后镇痛主张多模式镇痛
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
刀口痛
传入
调制
背角
脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化
外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生
镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
背景及目的 临床资料与方法
结果
医疗医学 讨论
吗啡组（MC）25例
吗啡复合雷莫司琼 组(LM) 25例
吗啡复合氟比洛芬 酯组 ( FM) 25例
吗啡复合雷莫司琼 及氟比洛芬酯组 ( FLM) 25例
15
麻醉方法
背景及目的 临床资料与方法
结果
医疗医学 讨论
16
给药方法
MC
LM
胎儿娩
出脐带
夹闭
FM
FLM
疼痛情况
图1，各随访时点静息状态切口痛VAS评分。
图2，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。 * 与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。
背景及目的 临床资料与方法 结 果
医疗医学
讨论
18
疼痛情况
术后追加镇痛药物情况。A：追加镇痛药物人数比例，B：手术结束至第一 次追加镇痛药物时间。* 与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。
6 (25.0）
3（12.0） 4(17.4)
2(8.0)
2（8.3）
1（4.0）
2（8.3）
0（0）
研究生：邵春莹 指导教师：孟凌新 教授
医疗医学
14
病例选择
患者拒绝 产科严重并发症 其他合并症及凝血功能障碍 术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒 食物药物过敏史
择期行 剖宫产 术产妇
ASAⅠ～Ⅱ级 22～38 周岁 55～85 kg 单胎,足月，初产 手术持续时间 30 -60min 结束时间在当日12时之前 无腰硬联合麻醉禁忌症 对本研究所用药物无禁忌
化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。
周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。
医疗医学
6
• 产科转变成慢性疼痛情况
• 疼痛和产后抑郁有一定关系?
医疗医学
7
NSAIDs
吗啡
剖宫产术后
切口外周伤 害性刺激
子宫收缩
脊髓后脚 阿片受体
×
中枢
神经末梢受压
子宫下段扩张， 会阴扩张
Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta
Fra Baidu bibliotek
Anaesthesiologic Scandinarica
医疗医学
5
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
• 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多
次手术（ Perkins和Kehlet）
• 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、
医疗医学
4
从急性到慢性手术后疼痛发生率
手术
发生率（﹪）
参考文献
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
体外循环手术
骨盆创伤 髋关节成形
25-56 19 43 56 44
48
28
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS
静脉不给予药 物
雷 莫 司 琼 0.3mg 侧管静脉滴注
氟比洛芬酯 50mg 侧 管 静 脉 滴注
LM 组 基 础 上 氟 比 洛 芬 酯 50mg 侧管静脉滴注
背景及目的 临床资料与方法
结果
医疗医学 讨论
缝合 皮下
硬膜外注 入 0.15% 布 比 卡 因 5ml +2mg吗啡)
术后观察48小时
17
• 影响活动 • 影响照料新生儿 • 母婴沟通 • 影响哺乳
要求：安全有效的基础 上，对母婴（乳汁） 副作用少
医疗医学
3
正常恢复
急性组织损伤
急性疼痛 慢性疼痛
药物治疗
疼痛消 失
神经系统可塑性改变
神经病理 神经生化 神经电生理
神经病理性疼痛
神经微创介入治疗
自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏
疼痛异化
精神心理损害
外周伤害感受器
医疗医学
损伤
9
二、剖宫产术后镇痛特点和方法
途径
1. 全身用药: iv 、 皮下、IM
2. 硬膜外、鞘内 3. 局部用药
4. PCEA
药物 1. 吗啡: 2. 芬太尼、舒芬太尼 3. 曲马多 4. 非甾体抗炎（NSAIDs） 5. 局麻药物（罗哌卡因、左布比
卡因）
6. 其他：
医疗医学
10
缺点 • 最常见 红斑瘙痒 • 其次 恶心呕吐 • 罕见 呼吸抑制 • 尿潴留 • 宫缩痛效果差 • 疼痛空白区
0.2mg-0.4mg 美国专用于蛛网膜下腔 2mg-4mg 硬膜外腔
医疗医学
13
复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖 宫产术后硬膜外吗啡作用的影响
The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section