儿童患者,如何选择β受体阻滞剂

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儿童患者,如何选择β受体阻滞剂
中国医学论坛报2012-04-28分享
作者:储晨齐春华刘芳(复旦大学附属儿科医院)
导语:β受体阻滞剂,是一类在儿童中亦有较广泛应用的药物,可用于多种疾病。

但如何选择β受体阻滞剂还真是一门学问,本文着重阐述其在几种常见儿童疾病中的应用。

1、肥厚型心肌病:缓解症状,及早选择β受体阻滞剂
疾病特点
肥厚型心肌病发病率约为1/500,常有家族史。

特征为不明原因心室壁异常肥厚,主要发生于左室和室间隔。

心室肥厚可能在生后不久出现,亦可数年后发生,通常在患儿快速发育期进行性发展,因此常在青少年时期发现。

部分患儿可无明显临床症状,可能发生心源性猝死。

由于心室异常增厚,舒张功能降低,部分患儿可出现心率快、气急、水肿、肝脏大、婴幼儿喂养困难等充血性心力衰竭症状。

心脏超声可显示左室壁增厚、左室收缩功能正常舒张功能减低,除外其他继发性原因后可诊断。

另有患儿由于室间隔增厚较左室壁严重,使左室流出道梗阻,引起心肌缺血,表现为胸痛、心悸,活动后梗阻加重,诱发低血压,可发生晕厥甚至猝死,多见于年长儿。

肥厚心肌导致的恶性室性心律失常亦可引起猝死。

药物治疗人群和时机
目前无针对该病病因的有效疗法,主要治疗目标为缓解症状、提高活动耐量和生活质量、防治并发症和猝死。

β受体阻滞剂是一线用药,一旦诊断成立,在无明显禁忌证时即应开始使用。

对无左室流出道梗阻的患儿,β受体阻滞剂可减慢心率,增加心室充盈时间,改善其舒张功能;有左室流出道梗阻者,β受体阻滞剂可减慢心率,降低心肌收缩力,减少心肌耗氧,减轻活动后左室流出道压差,从而改善活动后心肌缺血,预防猝死发生。

但对静息状态下左室流出道压差无减轻作用。

β受体阻滞剂的选择
对肥厚型心肌病患儿,选择哪种β受体阻滞剂?目前认为,亲脂性药物(包括普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等)优于亲水性(主要为阿替洛尔)。

除β受体阻滞作用外,普萘洛尔还有膜稳定作用,可减少心室颤动风险,因此对有猝死风险的患儿可作为首选。

关于儿科患者用药剂量,多项研究发现,大剂量β受体阻滞剂可降低猝死和心衰相关死亡率,患儿生存率与药物剂量呈正相关。

普萘洛尔剂量至少用至5 mg/(kg·d)时,使疾病相关死亡风险降低5~10倍。

注意问题
用药过程中应注意该类药物的不良反应。

初始应用时很快增至大剂量可能加重患儿的疲乏症状,使活动耐量减低更明显。

应根据患儿的个体耐受性,通过24 h心电图、活动耐量试验等手段评估,逐步增大剂量,直至调整至可耐受的最大剂量。

由于普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂,应注意其对支气管的不良反应,有哮喘史者应选用其他选择性β受体阻滞剂。

2、长QT综合征:β受体阻滞剂地位提高,为各型疾病首选
LQTS是以QT间期延长伴恶性室性心律失常、反复晕厥抽搐甚至心源性猝死为特征的综合征,多数患者表现为肾上腺素能依赖性(LQTS1型和LQTS2型),发作与交感神经兴奋及儿茶酚胺释放相关,运动、紧张、情绪激动及恐惧等常可诱发间断扭转型室性心动过速(TdP)以及晕厥;而LQTS3型则易发生于安静睡眠时,可伴心动过缓,较少晕厥,但猝死率高。

在2006年美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)联合发布的《室性心律失常治疗及猝死预防指南》中,β受体阻滞剂推荐力度明显提高,以LQTS合并室性心律失常或晕厥为例,既往仅推荐LQTS1和LQTS2首选β受体阻滞剂,而2006版指南则提出所有LQTS均可做为I类治疗指征(表)。

该指南指出,作为安全有效抗心律失常药物,β受体阻滞剂是治疗室性心律失常的最重要药物。

对于室性快速性心律失常,在未达到埋藏式心脏转复除颤器置入标准时,β受体阻滞剂为一线治疗药物,当达最大治疗剂量仍无效时,可在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。

对于该病,须避免其诱因,应用β受体阻滞剂或者联合起搏治疗有效。

β受体阻滞剂是首选治疗方案,通常其剂量应当稍偏大,使运动后心率降低大约20%以上。

多数患者可口服β受体阻滞剂控制TdP发作。

有研究认为,与LQTS2和LQTS3患儿相比,β受体阻滞剂在LQTS1患儿中可以更有效地降低晕厥和猝死的发生率(40岁之前发生率约为10%)。

3、马方综合征:β受体阻滞剂减小主动脉夹层风险,改善预后
马方综合征是一种常染色体显性遗传结缔组织病,伴一系列临床症状。

病变累及骨骼系统,可致手长脚长、脊柱侧凸、胸骨畸形;累及心血管系统时致主动脉根部扩张、二尖瓣脱垂、主动脉夹层、肺动脉扩张等;累及眼部,可导致晶状体半脱位、视网膜剥离;累及肺部则致自发性气胸;累及脑部时导致腰骶部硬脊膜膨出等。

其中累及心血管系统是最常见也是病情最严重的情况。

由于大动脉中层弹力纤维变性,升主动脉进行性扩张,形成动脉瘤,在主动脉高压血流冲击下可形成主动脉夹层。

一旦主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂,患者可突然死亡,是马方综合征最常见致死原因。

β受体阻滞剂有负性肌力作用,可以减轻左室收缩期射血冲击力,降低主动脉张力,并有降压作用,可以延缓升主动脉扩张,预防主动脉夹层产生。

国外有多项研究表明,在马方综合征患者中,应用β受体阻滞剂可减轻主动脉扩张程度,减小发生主动脉夹层的风险,降低死亡率,从而改善预后。

对于马方综合征患者何时开始应用β受体阻滞剂,目前存在两种观点。

一种为,患者被诊断为马方综合征后就应开始应用β受体阻滞剂治疗;另一种则是在检查发现主动脉根部扩
张后开始应用。

无论根据哪种观点,任何年龄的儿科患者都是适合应用β受体阻滞剂的。

至于选择哪种β受体阻滞剂,目前尚无通用的标准。

据文献报告,选择性β1受体阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔)和非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔)均可应用。

用药过程中亦应注意这类药物可能的不良反应,包括心率减慢、低血压、活动耐量下降等,可调整至患儿可耐受剂量。

并且,有哮喘病史者应选用选择性β受体阻滞剂。

更多阅读
从PURE研究谈β受体阻滞剂对社区冠心病的二级预防。

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