最新8结核性胸膜炎--胸腔积液

血清正常值
正常值
高限的2/3
高限的2/3
渗出液诊断（Light标准）
胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例：＞ 0.6 血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L
– 肝硬化：多伴腹水。
– 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为 肺底积液。
反复多次检查可提高检出率。 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细
胞。
PH
正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如
脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结 核、恶性积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
病原体
胸水深化查找细菌及培养，有助 于病原Fra Baidu bibliotek断。
结核性胸膜炎胸水治绽后作结核菌培养， 阳性率仅20%。
漏出液
渗出液
外观
清澈透时、不凝 透明或混浊或血性，
固
可自行凝固
比重
＜1.018
≥1.018
蛋白质 细胞数
＜30g/L ＜500×106/L
≥30g/L ≥500×106/L
胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH ＜0.6
＞0.6
LDH
＜ 200U/L 或 小 于 ＞ 200U/L 或 大 于 血 清
胸部X线
包裹性积液： 边缘光滑 饱满，不 随体位而 变动
超声检查
超声探测胸腔积液的 灵敏度高，定位准确 临床用于估计胸腔积 液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位。 “B”超引导下胸腔穿 刺用于包裹性和少量 胸腔积液。
胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊 断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其 他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本 除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌 培养。
LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已 并发细菌感染。
淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性 肿瘤。
淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如 唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤 可能性极大。
腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量 较高结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染 合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。
胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸 腔镜或剖胸直视下活检
支气管镜
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检 查
五、诊断与鉴别诊断
三步骤： 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
一）确定有无胸腔积液
症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查
二）区别漏出液和渗出液
核和肺栓塞 乳状胸水多为乳摩胸。 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸水可能为曲霉感染。 黄绿色胸水见于风湿关节炎。
细胞
胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与 退化的间皮细胞。
漏出液的细胞数常少于100×106/C，以淋巴细胞 与间皮细胞为主。
渗出液的细胞数常超过500×106/C。 脓胸时白细胞多达10000×106/C以上。 中性粒细胞增生时提示为急性炎症。 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质
渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血 清比值于0.5。
漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血 清比值小于0.5。
类脂
乳糜胸
– 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红 色。
– 甘油三酯含量＞1.24mmg/L。 – 胆固醇不高。
假性乳糜胸
– 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。 – 胸水呈淡黄或暗褐色。 – 甘油三酯含量正常。 – 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmd/L。
符合以上标准之一即可诊断渗出液
三）胸腔积液的病因诊断
结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
如果为漏出液，无需进一步检查。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病
因。
漏出液的常见病因：
– 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液 量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出 液。
葡萄糖
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔 积液的病因。
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正 常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红 斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可 ＜3.3mmd/L。
酶
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且 胸水/血清＞0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指 标，其值越高，表明炎症越明显。
8结核性胸膜炎--胸腔积液
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－15ml) 起着润滑作用。 胸液的滤出和 吸收处于动态 平衡
外观
漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，
比重＞1.018 血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤，结
免疫学检查
结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以 CD4+为主 r-干扰素＞200pg/ml。
恶性胸水：T淋巴细胞增高。 系 疫统 复性合斑物狼含胸量水 增： 高，C3抗、体C4滴成度分可降达低1，：免
160以上。 类 免风 疫湿复关合节物炎含胸 量水 增： 高。C3、C4成分降低，
肿瘤标志物
癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高， 且比血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水 /血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性 为40%~60%，特异性为70%~88%。
端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大 于90%。
近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经 元特异性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可 作为鉴别诊断的参考。
联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出 率。
胸部X线
少量积液 0.3-0.5L，
X线仅见肋 膈角变钝
胸部X线
中量积液： 为外高内低 的弧形积液 影；液影掩 盖一侧膈面 至相当于下 肺野范围可 视为中量。
影
右侧肺野一致性密度增高影
像
上缘呈外高内低的弧形影
诊
断
X 线
胸部X线
大量积液： 外高内低的 弧形液影超 过下肺野范 围可视为大 量。