浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施 邱国强

浅谈门诊药房发药差错的原因及防范措施邱国强

摘要】目的：尽量减少门诊药房发药差错，提高药房调剂工作质量，从而减少

药患纠纷。方法：对门诊药房发药差错的原因进行分析，并提出相应防范措施。

结果：采取防范措施后，门诊药房发药差错明显减少。结论：提高药学人员素质

和加强管理，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂的工作质量。

【关键词】门诊药房；发药差错；防范措施

【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0393-03

门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，其担负着药品的请领、调配、发放、保管、和药物咨询服务，负有监督和指导病人安全有效、合理使用药品的责任，是药师与患者交流的主要场所，其服务质量的好坏，直接影响到医院的形象，近年来，随着我国经济的发展，药品的品种不断增加，广大患者对医疗卫生服务

的要求也在不断的提高，发药差错可能使医生的治疗措施前功尽弃，严重影响患

者的治疗效果，因此，对于门诊药房发药差错的防范一直是药剂科管理的重要环节，虽然采取了种种防范措施，发药差错仍时有发生，笔者结合自身在门诊药房

工作多年的经验，谈谈门诊药房发药差错的原因及防范措施。

1.常见发药差错的类型

1.1 医生处方的差错

医生对一些药品不熟悉或开处方打字时按错键，造成处方差错，例如：将“重

组人胰岛素30R芯”打成“重组人胰岛素R芯”；将“地吧唑”打成“他吧唑”；将“小

檗胺”打成“小檗碱”，错发不但延误治疗，给患者造成经济上的浪费，更严重的是

给患者带来不良的治疗效果，甚至可能危及生命。

1.2 药品品种的差错

药品相似造成的差错时发药差错中最多的一种，例如将“泰诺林”发成“泰诺”；将“泼尼松”发成“泼尼松龙”；外观相似造成的差错有“潘生丁”发成“多酶片”；将“氧氟沙星滴耳液”发成“氧氟沙星滴眼液”；将“甲麻滴鼻剂”发成“鱼肝油滴鼻剂”；将“镇静合剂”发成“胃蛋白酶合剂”等等。

1.3 数量差错

发放药品在数量上有差错，包括多发和少发药品，例如：将“安博维”2合发成4合；将“去痱粉”3瓶发成4瓶；将“阿莫西林胶囊”3合发成2合；将“世福素”4

合发成3合等等。

1.4 药品外包装相似的差错

同一厂家的不同品种往往相似，颜色接近，例如将“浓NaCl10ml”发成“盐水

10ml”；将“仙力素针”1.0g发成0.5g；将“多力吗片”发成“溴隐停片”；将“110降压片”发成“沙利度胺”等等。

1.5 剂量、剂型差错

如将“儿咳合剂”60ml发成“儿咳合剂”30ml，将“新赛斯平”50mg发成“新赛斯平”30mg；将“地塞米松针”发成“地塞米松”片；将“盐水”100ml发成“盐水”10ml等等。

1.6 张冠李戴的差错

几名患者同时等候取药时，由于拥挤及药师未仔细发药，导致两个患者拿错药，应给张三的药错发给李四。

1.7 变质、不合格的药品发给病人

例如：将已轻微裂片的多酶片、变黄的维生素C片发给病人；将将有些发霉

的“硫酸镁溶液”发给病人或把已过期的药品发给病人。

1.8 审方不严导致发药差错

医生处方存在用法、用量不对，药师未能把好关而发生错误。例如：小儿口

服新茜平0.04g,医生错打成0.4g，药师审方不当，没有把关，写成口服2片，造

成患儿中毒住院抢救，临床诊断与用药不符，例如：诊断高血压，处方开去痱粉等。

1.9 发出正确的药品，但未交待正确的用法用量，引起患者用药错误，饭前服、睡前服、间隔服用等没写清楚，例如：罗红霉素应饭前服，写成饭后服；氟桂利

嗪应睡前服，没写睡前服，患者自行在早上或中午服用；整肠生与抗生素同时服用，没交代清楚应间隔2小时服用。

2.发药差错的原因

2.1 医生因素

门诊医生有的年龄较大，不熟悉电脑，容易打错字，有的年轻医生，对药品

不熟悉，忙时没看清楚，打错药名，这样就造成处方本身就是错误的处方，药师

审方不严时就容易按照处方发药，结果病人吃错药。

2.2 药师因素

门诊药师的年龄不同，学历不同，认真程度不同，从而差错率也不同，容易

发生差错的有以下几种情况：①专业基础不扎实的、不熟悉药品的易差错；②

没有严格遵守调配规程易差错；③睡眠不足、身体状况不好的易差错；④没有

良好工作习惯和责任心、工作马虎的易差错。

2.3 环境因素

在取药高峰期时，由于病人多，患者和家属取药时往往相互拥挤、吵闹，心

情急躁，有时几个病人同时向药师咨询，会对药师造成干扰，特别有的病人素质

较低，私心重，只顾自己早点拿到药，会催促药师快点，药师有时为了求快，没

有严格“四查十对”，容易发错药。

3.发药差错的防范措施

3.1 从思想上提高认识

药品的调配处于整个医疗服务的较后环节，其服务质量的好坏会影响整个医

院的服务质量，发药差错会给患者带来不良的负担，甚至危及生命，药师要充分

认识到工作的重要性，加强责任心，树立高尚敬业的精神和培养细致的工作作风，加强风险意识，保存良好的心态，提高调配质量，对调配快及质量好的药师多发

奖金。

3.2 规范处方调配程序

药师应当按照操作规程调配处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确

书写用法，向患者发放药品时，进行用药交待与指导。调配、发药时严格执行”四查十对“制度：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，发药时

还要严格执行双人核对制度[1]，当独值夜班时，药师应重签名，药师自己复核一遍，防止差错的发生，请挂号室在挂号时详细记录患者的资料，特别是联系电话，这有利于发错药时的及时补救。

3.3 建立良好的工作环境和工作程序

一个有序的工作环境，一套合理高效的工作流程是防范差错的主要外部因素，药品摆放的位置要有一定的次序，常用的药品放在易取的位置，配方台面的药品