急性脑梗死诊治规范

急性脑卒中接诊后诊断及处理

脑卒中是神经科常见的急症，应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救、治疗。

一、诊断

（一）病史采集和体格检查。

尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。

1、临床病史：是诊断的重要依据。典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤历史，近期用药史。

2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。

附：脑卒中的识别

脑卒中的常见症状：

（1）症状突然发生。

（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。

（3）一侧面部麻木或口角歪斜。

（4）说话不清或理解语言困难。

（5）双眼向一侧凝视。

（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。

（7）视物旋转或平衡障碍。

（8）既往少见的严重头痛、呕吐。

（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。

（二）诊断分析步骤

1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。

3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前

必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。

二、处理

（一）基本生命支持

1、气道和呼吸

（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。

（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。

（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。

2、心脏功能

脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。

3、血压调控

4、需紧急处理的情况

如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、高热等，需紧急处理。

5、静快开通静脉通道，采相关血标本如血分析，凝血四项、生化八项、血型+RH、心梗二项、心五酶等。

三、处理流程

疑似脑卒中患者

稳定

不稳定

生命体征评估

抢救

生命体征稳定

脑CT/MRI扫描

确诊为脑卒中者

有指征者采用手术或介入治疗

缺血性卒中发病<3～6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗

按溶栓方案治疗

卒中单元或病房

按非溶栓方案治疗

急性脑梗死的溶栓治疗

梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。及时恢复缺血梗死区血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。

1．溶栓治疗的原则

（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。

（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。

（3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。

（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。

（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。

2．药物溶栓栓方案

（1）适应症

① 年龄18～75岁。

② 发病在6h以内。

③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。

④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

⑤ 患者或家属签署知情同意书。

（2）禁忌症

① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能

体征者除外。

③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。

④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。

⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。

⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。

⑧ 妊娠。

⑨ 不合作。

（3）溶栓药物治疗方法

① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。

② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)，先静脉推注10%

(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。

（4）溶栓治疗时的注意事项

① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。

② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。

③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。

④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。

⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。

⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～

100mg/d。

⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

脑梗死非溶栓诊疗规范